Andropausa

L'andropausa o colloquialmente menopausa maschile è una sindrome clinica a lunghissimo decorso causata dal progressivo calo dell'ormone testosterone, condizione che può portare all'ipogonadismo. Il testosterone infatti dopo circa 30 anni di età si abbassa gradualmente, diminuendo i suoi effetti e successivamente la sua protezione da malattie come diabete mellito, osteoporosi e patologie cardiovascolari. A volte però, se si ha uno stile di vita sano, questo abbassamento testosteronico può essere ulteriormente rallentato.

L'andropausa, al contrario della menopausa femminile, non avviene del resto in maniera netta e veloce ma in maniera lenta e progressiva. Entrambe le condizioni sono però caratterizzate da un abbassamento di ormoni sessuali che può facilitare varie malattie metaboliche.

Pur se spesso usati come sinonimi e se strettamente connessi, andropausa e ipogonadismo hanno significati diversi. L'andropausa indica il progressivo abbassamento dei livelli di testosterone che avviene con l'avanzare degli anni, ipogonadismo indica la carenza di testosterone a prescindere dall'età.

Curvatura del Pene

La curvatura del pene è una condizione molto frequente; si considera che sia presente, di vario grado nell'80-85% degli uomini. In genere diventa evidente solo durante l'erezione. Per la gran parte si tratta di curvature fisiologiche, cioè di grado moderato ed irrilevanti sul piano funzionale o anche semplicemente estetico Le curvature possono essere dovute ad un disarmonico sviluppo delle varie strutture che costituiscono il pene (curvature congenite); in tal caso si manifestano principalmente alla pubertà quando i tessuti del pene subiscono un rapido accrescimento. Le curvature acquisite possono avere origine traumatica; ad esempio possono comparire dopo settimane in seguito ad una brusca e dolorosa flessione del pene. In una percentuale ridotta di casi, sono da considerarsi propriamente curvature patologiche ("recurvatum") ovverosia condizioni che non rendono possibile una normale attività sessuale per impedimento meccanico -curvature gravi che impediscono la penetrazione o la rendono dolorosa per la partner - o per deficit di rigidità dovuti ad inefficace contenimento del sangue nei corpi cavernosi ("fuga venosa da recurvatum"). Talvolta una curvatura fisiologica può essere mal tollerata sul piano psicologico e divenire comunque un elemento di patologia da curare, previa valutazione psicologica del Paziente. La terapia delle curvature patologiche è chirurgica e consiste essenzialmente nella tecnica di "corporoplastica di raddrizzamento". Si tratta di una chirurgia da eseguire solo in ambito specialistico uro-andrologico dopo aver valutato caso per caso le possibilità di correzione. Si può agevolmente eseguire anche in anestesia spinale e richiede 24-36 ore di ricovero. Un consiglio pratico: quando vi recate dallo specialista andrologo per una curvatura del pene, portate con voi una o più fotografie scattate in erezione che documentino la curvatura.

Disfunzione erettile

La disfunzione erettile, chiamata in passato impotenza, viene definita “l'incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”.

Epidemiologia

Si tratta di un disturbo che interessa milioni di uomini nel mondo alterandone la qualità della vita. In Italia si stima che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni).

Classificazione

Viene distinta in primaria o secondaria rispettivamente se è manifestata fin dall'inizio dell'attività sessuale del soggetto o se è intervenuta in un secondo momento, dopo un periodo di attività sessuale soddisfacente. Si parla inoltre di disturbo generalizzato o situazionale a seconda se è sempre presente nell'attività sessuale dell'uomo o soltanto in determinate situazioni, attività o partner. Può infine essere di natura prevalentemente psicologica o organica.

Diversi tipi di impotenza

Nell'ormai superato concetto di impotenza venivano distinte tre categorie di tale condizione tra le quali soltanto una corrisponde alla disfunzione erettile:

1. Impotentia generandi - Caratterizzata dall'impossibilità di generare prole, ovvero causata da un'azoospermia o da un'anomalia degli spermatozoi; quindi incapaci di dar vita ad un embrione vitale.

2. Impotentia coeundi - Impossibilità fisica di eiaculare, ma con una normale capacità erettiva. Spesso è causata da un'incapacità di formare lo sperma (aspermia), oppure a causa di un'interruzione dei dotti deferenti, impedendo così l'emissione all'esterno del seme. Può infine derivare dalla difficoltà nel raggiungere l'orgasmo che può essere causata da danni neurologici o più spesso da difficoltà psicologica con il nome di Disturbo dell'Orgasmo Maschile. Altra causa può essere l'assenza di sufficienti stimoli o insoddisfazione sessuale. Hanno poi influenza cause iatrogene dovute principalmente a farmaci antidepressivi.

3. Impotentia erigendi - È la più grave ed è caratterizzata dall'impossibilità fisica dell'organo di compiere l'erezione; quindi l'atto sessuale. In taluni casi potrebbe essere causata o accentuata, specie nei soggetti giovani, dalla presenza di un blocco psichico (come nel caso dell'ansia da prestazione). Possono intervenire altri fattori: per esempio insorgenza di diabete o uso di farmaci anti-ipertensivi.

Cause

Le cause possono riguardare numerosi fattori fisici e psicologici, spesso concomitanti e in interazione reciproca, tra le più comuni cause psicologiche vi sono l'ansia, la depressione, conflitti intrapsichici profondi ma anche lo stress e i condizionamenti ambientali. Un ruolo centrale è assunto dalla cosiddetta “ansia da prestazione” che determina un effetto inibitorio sulle erezioni ed è frequente nei giovani alle prime esperienze sessuali o dopo il verificarsi di un primo fallimento nei rapporti sessuali. Altra causa può essere una scarsa intesa col partner. Difatti qualora la causa sia psicologica vi possono essere notevoli differenze a seconda del comportamento della partner e dell'ambiente in cui si svolge il rapporto; in tal caso spesso la mancanza di erezione è determinata dalla percezione inconscia di rifiuto da parte del(la) partner (ad esempio per il proprio aspetto fisico oppure per un piacere sessuale non soddisfacente). La disfunzione erettile di natura psicologica non è una condizione permanente paragonabile ad una malattia o ad un'invalidità; persone che non riescono ad avere la minima reazione erettiva con un(a) partner, possono tranquillamente averne di normalissime con altre/i; a conferma, la disfunzione erettile di natura psicologica non sussiste in genere nell'autoerotismo. Una recente ricerca italiana ha individuato un significativo legame tra la disfunzione erettile e la difficoltà nel riconoscere ed esprimere le proprie emozioni. Fra le distrazioni cognitive durante l'attività sessuale sono state classificate: Intrusione (es. essere sorpresi o interrotti durante il rapporto sessuale); corpo (aspetto fisico, odore); infezioni trasmissibili per via sessuale/ gravidanza; emozioni/relazione (paura di non avere una relazione e di essere lasciati dopo il rapporto); moralità/colpa/paura di avere rimpianti; avversione all'attività sessuale; pensieri distraenti (lavoro, scuola); pensare ad altri; performance sessuale.

Le cause organiche possono essere di tipo endocrino (ipogonadismo, iperprolattinemia, sindrome di Cushing, carenza di somatotropina), di tipo vascolare (sia di natura venosa che arteriosa), di tipo neurologico (Parkinson, Alzheimer, traumi spinali, neuropatia periferica), legati a malattie croniche (diabete, insufficienza renale o epatica), derivanti dall'uso di farmaci (cortisone, psicofarmaci, antipertensivi) o da trattamenti medici (prostatectomia radicale, cistectomia, radioterapia per cancro prostatico). Sono stati infine riconosciuti numerosi fattori di rischio che aumentano la probabilità di insorgenza di una Disfunzione Erettile tra i quali l'età, il fumo, il consumo cronico di alcol e droghe, la carenza di esercizio fisico, l'ipercolesterolemia e l'obesità.

Malattie associate

Dal momento che molto spesso sia la disfunzione erettile che la sindrome metabolica (con i conseguenti diabete mellito tipo 2 e obesità) sono causati da ipogonadismo (carenza di testosterone), queste patologie sono molto spesso presenti nello stesso individuo.

Trattamento

Il trattamento elettivo nei casi in cui il disturbo sia di origine psicologica è la psicoterapia e in particolare la terapia sessuologica quale approccio specifico focalizzato sulla soluzione del sintomo nel breve periodo (il professionista di riferimento è lo psicoterapeuta - sessuologo). Ad essa può essere associata, quando presente una significativa condizione depressiva, una terapia farmacologica antidepressiva. Nei casi di origine emotiva, la sessuologia consiglia lunghi preliminari allo scopo di aumentare l'intesa e la fiducia con la partner. In particolare la partner deve essere resa consapevole che l'erezione del maschio dipende dal comportamento della partner, e deve adeguarsi di conseguenza onde favorirlo facendolo sentire desiderato da essa. Nei casi di disfunzione erettile di origine organica sono primariamente utilizzati i farmaci inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 con assunzione orale (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) e il trattamento ormonale (testosterone) solo nel caso di oggettivabili cause endocrine. Tra le opzioni terapeutiche di secondo livello, scelte in genere quando risultano inefficaci o controindicati i farmaci orali, vi sono i farmaci vasodilatatori (come quelli a base di prostaglandine) da assumere attraverso iniezioni locali prima dell'atto sessuale (lo specialista di riferimento è l'urologo - andrologo). Solo in caso di una non efficacia dei trattamenti descritti, è valutabile l'intervento chirurgico che prevede l'utilizzo di protesi.

Eiaculazione precoce

L'eiaculazione precoce (in latino ejaculatio praecox) può essere definita come la difficoltà o incapacità da parte dell'uomo nell'esercitare il controllo volontario sull'eiaculazione.

Epidemiologia

È considerata la disfunzione sessuale maschile più diffusa, in quanto affligge il 25%-40% degli uomini.

Classificazione

Viene distinta in primaria o secondaria rispettivamente se è manifestata fin dall'inizio dell'attività sessuale del soggetto o se è intervenuta in un secondo momento, dopo un periodo di attività sessuale soddisfacente.Si parla inoltre di disturbo generalizzato o situazionale a seconda che sia sempre presente nell'attività sessuale dell'uomo o soltanto per determinate situazioni, attività o partner.

Diverse definizioni diagnostiche

Secondo una prima definizione proposta da Masters & Johnson un uomo soffre di eiaculazione precoce se eiacula prima che il partner raggiunga l'orgasmo in più della metà dei rapporti sessuali. Nei successivi sviluppi scientifici della sessuologia, a questa definizione si sono susseguite altre interpretazioni del fenomeno che correlano la precocità dell'eiaculazione alla durata del rapporto sessuale, al numero di spinte coitali, alla percezione di controllo sull'eiaculazione, alla soddisfazione del partner e della coppia.

Una definizione diagnostica che utilizzi quale parametro di riferimento il raggiungimento dell'orgasmo del partner deve valutare l'eventuale presenza di una parallela disfunzione femminile dell'orgasmo che ne ritarda o ne rende impossibile il raggiungimento e che potrebbe rappresentare la reale difficoltà della coppia. Recentemente, secondo i principi dell'Evidence Based Medicine, è stato proposto un modello interpretativo focalizzato sul tempo di latenza eiaculatoria intra-vaginale (IELT); si ritiene così di poter definire come affetto da eiaculazione precoce colui il quale eiacula, mediamente, in un tempo inferiore al minuto rispetto all'inizio della penetrazione. Appare tuttavia evidente come tale modello non sia sufficiente a contenere i numerosi casi di insoddisfazione di coppia associati ad una tempistica superiore al minuto ma ritenuta inadeguata dall'uomo e dalla partner. Attualmente la definizione diagnostica maggiormente sostenuta dalla sessuologia scientifica si centra sulla carente percezione e possibilità di controllo dell'individuo con eiaculazione precoce sui tempi del processo di eccitazione sessuale e quindi sul raggiungimento della soglia psicofisiologica di attivazione del riflesso eiaculatorio. A tale condizione deve associarsi l'insoddisfazione e il disagio soggettivo dell'uomo e/o della partner per potersi correttamente configurare una diagnosi di eiaculazione precoce.

Cause

Le cause dell'eiaculazione precoce possono essere di tipo organico o di tipo psicologico ed emotivo, riguardando la storia e le caratteristiche individuali e in alcuni casi le dinamiche relazionali della coppia.

Le cause organiche possono essere riferite ad ipersensibilità del glande, eventualmente accentuata da anomalie anatomiche esterne come la fimosi e il frenulo del pene corto, oppure a processi infiammatori come prostatite e vescicolite. In altri casi l'origine è di tipo psicologico e riguarda spesso un'errata abitudine psicofisiologica acquisita attraverso un'attività autoerotica condotta con fretta e frenesia nell'epoca adolescenziale, spesso per via di sensi di colpa latenti o della necessità di celare tale pratica agli adulti.

Alla difficoltà nel controllo dell'eiaculazione può inoltre contribuire il fenomeno dell'ansia da prestazione e una più generale difficoltà a gestire ed esprimere le emozioni.

Trattamento

Il trattamento elettivo è quello psicosessuologico che consente lo sviluppo di una maggiore competenza nel gestire i tempi dell'orgasmo attraverso esercizi progressivi come lo "stop and start", tecniche di rilassamento e strumenti psicoterapeutici in un percorso strutturato e personalizzato con il supporto di uno psicologo-sessuologo. I trattamenti farmacologici non offrono invece una soluzione definitiva e prevedono attualmente l'utilizzo di anestetici locali o l'assunzione di un farmaco appartenente alla categoria degli SSRI, denominato dapoxetina. Esistono anche rimedi contro l' eiaculazione precoce  che consistono in una commistione di tecniche pratiche come le tecniche kegel e tecniche che focalizzano l'attenzione sulla respirazione e sul controllo delle emozioni con la distrazione ecc.

Fimosi

La fimosi è un restringimento dell'orifizio prepuziale, più precisamente, una condizione medica per la quale il prepuzio di un uomo non riesce a scoprire completamente e autonomamente il glande.

Classificazione

La fimosi può essere congenita o acquisita:

È congenita quando fin dalla nascita e nei primi anni di vita si manifesta un restringimento prepuziale. In questo caso è consigliabile l'operazione solo se è serrata; se non serrata si può risolvere il problema con ripetuti esercizi per aumentare l'elasticità della pelle nella zona;

È acquisita se si manifesta in età adulta a causa di infiammazioni fungine o batteriche del glande o del prepuzio, oppure in seguito ad un lichen sclero-atrofico. In questi casi è solitamente necessaria l'operazione.

La fimosi, sia congenita sia acquisita, può essere serrata e non serrata:

È serrata quando il restringimento è tale da impedire lo scoprimento del glande anche a pene flaccido, e in casi limite può anche portare difficoltà nell'urinare. La circoncisione è il rimedio più utilizzato, anche se comincia a decadere. È tuttavia possibile tentare di risolvere una fimosi non grave con l'applicazione di creme steroidee unita a tentativi delicati di scopertura;

È non serrata quando non si riesce a scoprire il glande a pene eretto o ci si riesce solo parzialmente. La forzatura nello scoprimento del glande può provocare un effetto molto più grave, chiamato parafimosi, in cui non si riesce più a ricoprire il glande e che comporta uno strangolamento dello stesso. In questo caso è necessario un intervento d'urgenza.

Trattamenti alternativi

Un approccio non chirurgico per la cura della fimosi senza circoncisione è la dilatazione progressiva dell’anello fimotico grazie a dispositivi medici, chiamati tuboidi, cui consegue la formazione di nuove cellule elastiche che stabilizzano il risultato.

Frenulo breve

Il frenulo, definito volgarmente il “filetto”, è una delicata piega cutanea che fissa il prepuzio alla superficie inferiore del glande. La sua funzione fisiologica è quella di impedire una eccessiva retrazione del prepuzio quando il pene raggiunge lo stato di erezione. Molto spesso il frenulo può essere non sufficientemente lungo causando una vera e propria patologia andrologica denominata “frenulo corto” o “frenulo breve”.

Cause

Il frenulo breve è una comune anomalia genitale dipendente da un difetto durante lo sviluppo sessuale maschile: tipicamente, i soggetti affetti da tale condizione non riescono a scoprire completamente il prepuzio durante la pubertà. Per questo motivo il frenulo breve si trova associato spesso (ma non sempre) con la fimosi. Altre volte il frenulo è molto spesso o non sufficientemente elastico, tanto da rompersi durante la masturbazione o duranti i primi rapporti sessuali. Tale situazione comporta spesso un sanguinamento, da poche gocce fino ad una vera e propria emorragia, che, nella maggior parte dei casi, è fonte di ansia o addirittura di un autentico attacco di panico per il giovane ed inconsapevole paziente. Un frenulo sottoposto a continui traumi ed a successive cicatrizzazioni può ispessirsi in maniera patologica e perdere la sua normale elasticità.

Definizione e sintomi

Tipicamente un frenulo breve impedisce la completa retrazione del prepuzio in fase di erezione causando una curvatura del glande verso il basso. È chiaro che esistono varie forme di gravità di tale patologia, dal momento che un frenulo può essere più o meno breve dando luogo a sintomi più o meno fastidiosi.

Terapia

La terapia del frenulo breve si basa su un semplice intervento chirurgico denominato frenulotomia. Durante tale intervento il frenulo può venire solamente inciso, oppure inciso e rimosso completamente. Successivamente viene suturato (frenulo-plastica) tramite punti chirurgici in materiale assorbibile spontaneamente nel giro di una decina di giorni. L’intervento dura circa 30 minuti, viene svolto in anestesia locale e comporta l’astensione dall’attività sessuale per circa due settimane. È possibile svolgere una blanda attività lavorativa già il giorno stesso dell’intervento.

Idrocele

L'idrocele, è una raccolta di trasudato all'interno dei due foglietti della vagina propria (che racchiude il testicolo e l'epididimo) o lungo il funicolo spermatico. Può essere idrocele primario quando non è causato da altre patologie, altrimenti è idrocele secondario. Patologia analoga che colpisce l'equivalente anatomico nell'apparato genitale femminile, è l'idrocele del dotto di Nuck.

Epidemiologia e cenni storici

L'idrocele è comunemente congenito e nella maggioranza dei casi primario; in qualche caso può essere un idrocele secondario causato da un'ernia inguinale congenita. Può colpire uno solo o, più raramente, entrambi i lati. L'idrocele quando non è congenito si sviluppa più comunemente come patologia secondaria in individui adulti.

Eziologia

Le cause dell'idrocele primario sono sconosciute; generalmente è una patologia congenita che si risolve autonomamente pochi mesi dopo la nascita. L'idrocele secondario può essere causato da ernia inguinale, da infezioni o traumi del testicolo o dell'epididimo, da occlusioni di fluido o di sangue nel funicolo spermatico, da cisti o tumori.

Patogenesi

L'idrocele primario congenito si sviluppa quando il dotto peritoneo vaginale, cioè il tratto che unisce l'addome con lo scroto attraverso il quale il testicolo scende nella sua collocazione durante lo sviluppo del feto, non si richiude una volta avvenuto il passaggio; in questo modo il fluido peritoneale scende e si raccoglie nello scroto attraverso il dotto rimasto aperto. L'ernia inguinale può essere una causa della mancata chiusura (se congenita) o della riapertura (altrimenti) del dotto e causare un idrocele secondario. Si verifica così un aumento notevole dello scroto, che può essere scambiato per una massa testicolare.

Clinica

Segni e sintomi

Il sintomo principale è un rigonfiamento non doloroso di uno o entrambi i lati dello scroto, che si presenta come un palloncino turgido pieno di fluido. Generalmente è difficile sentire il testicolo per via della massa fluida che lo circonda.

Esami di laboratorio e strumentali

Con la transilluminazione si può verificare facilmente se il fluido è chiaro per escludere altre patologie; con l'ecografia si può confermare la diagnosi.

Diagnosi differenziale

Se le dimensioni del sacco scrotale variano a seguito di una pressione sull'addome o sul sacco stesso allora è facile che si tratti di un idrocele secondario a un'ernia inguinale. Se il rigonfiamento è doloroso allora può trattarsi di un idrocele secondario a una epididimite.

Trattamento

Nella maggior parte dei casi l'idrocele primario non è pericoloso e può anche non essere trattato. In questi casi si ricorre al trattamento in quanto il rigonfiamento è spesso fonte di imbarazzo per il paziente. Si ricorre al trattamento chirurgico anche quando l'idrocele primario congenito non si risolve entro il quarto anno di età, o quando un idrocele primario non congenito non si risolve nel giro di qualche mese. L'idrocele secondario si risolve trattandone la causa; una volta cessata la causa l'idrocele secondario viene normalmente assorbito; si ricorre al trattamento se il normale riassorbimento non avviene nel giro di qualche mese. In casi estremi una massa fluida eccessiva può provocare pressioni tali da pregiudicare l'apporto di sangue al testicolo; in questi casi il trattamento è necessario.

Chirurgico

L'idrocele secondario a un'ernia inguinale va trattato il più presto possibile rimuovendo l'ernia e richiudendo il dotto peritoneo vaginale. L'idrocele primario causato dal dotto aperto va corretto allo stesso modo.

Negli altri casi si procede all'asportazione dell'idrocele (idrocelectomia) in anestesia totale o spinale, con eversione della vagina propria per facilitare il riassorbimento delle recidive.

Un trattamento alternativo è l'aspirazione del fluido per mezzo di un ago, che però presenta rischi di infezione e di recidiva; questo trattamento è utilizzato solamente quando il trattamento chirurgico risolutivo presenta dei rischi e va abbinato con l'iniezione di medicinali sclerosanti che favoriscano la chiusura del dotto peritoneo vaginale per limitare le recidive.

Prognosi

Il trattamento chirurgico è una semplice operazione che ha successo nella stragrande maggioranza dei casi.

Postumi e follow up

In caso di idrocelectomia, possono essere necessari l'uso di un sospensorio per un po' di tempo e l'applicazione di ghiaccio sulla zona nelle 24 ore successive all'operazione. È possibile la formazione di un ematoma che generalmente si risolve nel giro di pochi giorni. Possono insorgere infezioni o danni al tessuto o alle strutture scrotali. In caso di aspirazione possono insorgere infezioni, fibrosi, dolore allo scroto e recidiva dell'idrocele.

Infertilità Maschile

Nel pieno rispetto del suo significato medico, si parla di sterilità in presenza di un’oggettiva incapacità della coppia di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari e senza uso di metodi anticoncezionali; taluni autori estendono tale periodo sino a due anni. Da ciò si evince che la problematica vada affrontata su entrambi i fronti, sia quello femminile che quello maschile.

L’Infertilità Maschile dal punto di vista Urologico

Secondo uno studio condotto dal Prof. Niels Erik Skakkebaek del 1994 l’infertilità riconosce per il 30-40% una causa maschile, per il 30-40% una patologia femminile, per il 20% un problema di entrambi e per il restante 10-20% una causa sconosciuta. L’infertilità maschile non è considerata una sindrome omogenea e ben definita ed essa può essere determinata da cause: pretesticolari (mancata o ridotta produzione spermatica da inadeguata secrezione gonadica), testicolari (patologie primitive del testicolo), post-testicolari (da ostacolato trasporto lungo le vie spermatiche, da disturbi dell’eiaculazione, da alterata biofunzionalità nemaspermica).

È importante elencare quali sono i fattori di rischio che possono influenzare negativamente per tutto l’arco della vita di un uomo la sua capacità riproduttiva:

Febbre, in quanto se per diverso tempo la temperatura supera i 38,5° questa può alterare la spermatogenesi per un periodo compreso fra 2 mesi e 6 mesi successivi.

Farmaci, alcuni farmaci possono avere un effetto soppressivo sulla fertilità. L’arresto definitivo della spermatogenesi può essere causato dall’irradiazione in zona genitale o da farmaci antitumorali.

Trattamenti chirurgici, alterazione temporanea della spermatogenesi a causa di un grosso intervento chirurgico che può durare da 3 a 6 mesi, ricordando che taluni interventi sull’apparato genitourinario possono provocare una riduzione definitiva e permanente della fertilità.

Infezioni urinarie, episodi ricorrenti e trattamenti inadeguati possono associarsi a danni testicolari, epididimari e delle vie di trasporto con conseguente scarsa o nulla qualità del liquido seminale. Malattie sessualmente trasmesse, possono rappresentare un fattore di rischio per la fertilità.

Epididimite

Orchite post-parotitica

Varicocele, è una patologia presente sino al 35% degli uomini infertili e può essere abbastanza difficoltoso il suo riconoscimento all’esame obiettivo. La patologia è rappresentata dalla incompetenza della vena spermatica a far progredire il sangue verso il cuore con comparsa di vene varicose a carico del plesso pampiniforme del testicolo.

Criptorchidismo, ossia la ritenzione del testicolo, mono o bilaterale, influenza in maniera variabile la fertilità. La sua correzione precoce, chirurgica o farmacologia, è ritenuta fondamentale per garantire la fertilità e per ridurre il rischio di tumore del testicolo.

Traumi e torsioni testicolari, sono fattori di rischio soprattutto se accompagnati da danno diretto del testicolo.

Disfunzioni sessuali, rappresentate dell’eiaculazione retrograda e dalla disfunzione erettile.

Tra gli altri fattori che incidono negativamente sulla fertilità maschile dobbiamo ricordare: fumo, inquinamento, esposizione a sostanze tossiche, abuso di alcol e uso di droghe. La diagnostica dell’infertilità maschile segue un iter specifico standardizzato rappresentato da: Anamnesi e valutazione del fattore femminile- Esame obiettivo- Esame del liquido seminale- Ecocolordoppler scrotale - Ecografia transrettale della prostata, vescicole seminali- Esami ematologici- Diagnostica genetica- Esami citologici e colturali su secreto prostatica- Diagnostica invasiva. L’esame fondamentale risulta essere la valutazione dei caratteri qualitativi e quantitativi dello sperma ossia lo spermiogramma. Questo rappresenta il punto di partenza o primo livello e comprende la valutazione degli aspetti macroscopici (aspetto, viscosità, fluidificazione, volume, pH, ecc.) e microscopici (concentrazione nemaspermica, concentrazione totale, percentuale di motilità, morfologia, vitalità). Per una corretta esecuzione dell’esame è necessario osservare un corretto periodo di astinenza superiore a 5 giorni; è inoltre consigliabile che il campione non venga raccolto in una sede diversa da dove verrà analizzato. I più importanti parametri di riferimento dello spermiogramma sono:

Volume eiaculato ml >1.5

Conta totale spermatozoi/ eiaculato > 39 milioni

Concentrazione nemaspermica/ml > 15 milioni/mlù

Motilità totale (progressiva + non progressiva) >40%

Motilità progressiva >32%

Vitalità (spermatozoi vivi) > 58%

Forme normali > 4%

pH > 7.2

Leucociti < 1x 106/ml

Tale iter diagnostico fatto eseguire dallo specialista andrologo può in molti casi, ma non in tutti, portare a stabilire la causa dell’infertilità maschile. Nel liquido seminale le anomalie che più frequentemente si possono evidenziare sono: un basso numero di spermatozoi od Oligospermia; l’assenza totale di spermatozoi od Azoospermia; ridotta mobilità od Astenospermia; alterazioni della forma o Teratospermia.

Oltre agli esami ematologici di routine si aggiungono gli esami ormonali, indirizzati alla valutazione degli ormoni che stimolano la produzione e talvolta gli esami genetici. L’Ecocolordoppler scrotale e l’ecografia prostatica transrettale sono esami fondamentali con i quali si valutano la morfologia dei testicoli e della prostata, l’eventuale presenza di masse, noduli e infiammazioni. Ma soprattutto ci consentono di fare una diagnosi accurata di varicocele o di prostatite. Nei casi in cui sia riscontrata la totale assenza di spermi nell’eiaculato o una severa riduzione è utile e talvolta fondamentale eseguire una Biopsia del testicolo, che potrà non solo dimostrarci la eventuale presenza di spermatozoi nel testicolo stesso, ma darci la possibilità di prelevarne per utilizzarli in varie procedure di fecondazione assistita. Inoltre la presenza di spermi maturi nel testicolo può indirizzare all’esecuzione di una Vescicolodeferentografia nell’intento di dimostrare una causa ostruttiva a carico della via di trasporto degli spermi. Parlando di terapia, l’obiettivo del trattamento è quello di migliorare la qualità del seme del paziente. Il trattamento della causa dell’infertilità maschile può determinare un aumento di probabilità di concepimento naturale. Laddove ciò non avvenga o non sia possibile serve comunque a migliorare la probabilità di successo delle tecniche di fecondazione assistita o consentire di utilizzare tecniche meno complesse come ad esempio l’inseminazione uterina. Si stima che 1/3 degli uomini infertili, una volta sottoposto alle adeguate cure, riesce ad avere una paternità naturale. Per gli altri aumentano le possibilità di successo della fecondazione assistita. In base alla gravità delle alterazioni, l’andrologo può avvalersi di differenti trattamenti, dai più semplici ai più complessi.

È importante sottolineare che anche i casi più ostinati possono essere sottoposti a terapia medica, infatti, perfino i casi che fino a pochi anni or sono avevano come unica soluzione l’inseminazione artificiale da donatore o l’adozione, oggi possono essere trattati con successo mediante tecniche di micromanipolazione.

La terapia farmacologica è finalizzata a correggere quelle alterazioni che hanno determinato l’infertilità non esistendo una terapia univoca che aumenti la concentrazione degli spermatozoi e ne corregga le anomalie di forma. Ad esempio determinati ormoni vengono utilizzati con successo per combattere l’ipogonadismo ipogonadotropo o dopo l’intervento di varicocele. Antibiotici ed antinfiammatori si usano nella terapia delle infiammazioni del testicolo e della prostata e gli antiossidanti (es. il coenzima Q10) che si utilizzano per migliorare la qualità dello spermatozoo. Nel caso in cui l’infertilità sia legata a patologie non suscettibili di approccio medico interviene la chirurgia; questa è finalizzata alla risoluzione delle patologie come il varicocele, l’ostruzione delle vie genitali, cisti o malformazioni dell’utricolo prostatico. Se nonostante tali approcci le caratteristiche dello sperma non migliorano a tal punto da determinare il concepimento, oggigiorno possono essere intraprese le tecniche di recupero degli spermatozoi che mirano alla risoluzione della forma patologica definita come Azoospermia. Tale forma a sua volta si può suddividere in Azoospermia secretiva (caratterizzata da azoospermia, atrofia testicolare ed elevati livelli di FSH) e Azoospermia ostruttiva (azoospermia, livelli FSH normali e normale trofismo del testicolo). La forma congenita principale di azoospermia ostruttiva è l’assenza bilaterale dei dotti deferenti CBAVD. Le tecniche più comuni di recupero degli spermatozoi dall’epididimo e dal testicolo sono: MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration), PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration), TESE (Testicular Sperm Extraction), TESA (Percutaneous Testicular Sperm Aspiration).

l’Infertilità Maschile dal punto di vista Microvascolare

La Microcircolazione ricopre un ruolo fondamentale in ambito andrologico per il delicatissimo compito che hanno i piccoli vasi sanguigni sia arteriolari che venulari nel favorire (“viserigendi”) e mantenere (“vis coeundi”) lo stato di rigidoerezione peniena. Ulteriori dati clinici e sperimentali indicano a chiare lettere che la microcircolazione è coinvolta anche nella fertilità e numerosi sono anche i dati bioptici in nostro possesso che confermano questo importante ruolo e mostrano quante e quanto estese siano le modificazioni microvascolari presenti nei microvasi dei testicoli in corso di varicocele. I primi dati evidenziati (pubblicati sul “Giornale Italiano di Andrologia”) di severe alterazioni microvascolari in pazienti con varicocele risalgono al 1993, quando il Prof. Sergio Curri e il Prof. Francesco Albergati misero in evidenza che esistevano nette differenze tra soggetti sani e pazienti con varicocele sia mono che bilaterale. Un altro aspetto interessante fu anche quello che simili alterazioni riscontrate nel varicocele, ma di minore estensione, vennero evidenziate in soggetti sani a costituzione “brachitipica-longilinea” che si sottoponevano a ripetuti “sforzi muscolari” a carico del torchio addominale (ad esempio con il sollevamento pesi) e in pazienti senza varicocele, ma con insufficienza venosa anche di moderata intensità. Queste alterazioni non vennero mai riscontrate in soggetti sani. Le conclusioni sono che la ipossia microcircolatoria, ovvero la cronica riduzione del microflusso sanguigno, crea severi problemi ai testicoli. A questo punto occorre però aprire una piccola parentesi di tipo concettuale. Il varicocele è considerato come una malattia predominantemente “monolaterale” sinistra e causa principale di infertilità maschile. Poiché sappiamo che la normale fertilità può essere conservata anche con un solo testicolo funzionante, ne consegue che l’infertilità è necessariamente sinonimo di disfunzione testicolare bilaterale. Per spiegare questo aspetto sono state proposte due principali teorie per cui si ritiene che, in primo luogo, il varicocele destro sia di difficile riconoscimento anche per ragioni anatomiche vere e proprie dei vasi sanguigni coinvolti. In secondo luogo si pensa che il varicocele destro può causare difetti ematici e ossigenativi a carico del testicolo sinistro anche “sano”. Senza entrare nei dettagli complicati delle leggi della fisica dei fluidi, il dato micro circolatorio fondamentale è, in termini estremamente sintetici ed esplicativi, che in seguito alla distruzione irreversibile delle valvole venose “ad una via”, che appunto garantiscono la costante unidirezionalità dello scorrimento del sangue quando sono perfettamente integre, si vengono a creare inizialmente gravi “turbolenze” a carico della colonna ematica endoluminale cui seguono iniziali, reversibili e “localizzate” alterazioni endoteliali che danno origine a microspasmi ed a piccolissime (ma ben riconoscibili a livello microcircolatorio) microflebiti locali. Poiché l’endotelio vicino alle zone di costante riflusso venoso è costantemente sottoposto a tale turbinoso scorrimento del sangue, “informa” zone sempre più distanti di cellule endoteliali identiche del proprio stato di sofferenza e le “preallerta”, nel senso che se il processo patologico di ristagno per distruzione delle valvole tende a durare più di quanto “sopportabile” queste cellule reagiranno esattamente come quelle già sofferenti, conducendo in tal modo alla formazione di microflebiti sempre più numerose e estese anche a zone distanti dal processo iniziale. Sulle microflebiti si verranno a creare delle microtrombosi venose con il risultato, in termini puramente “microidraulici”, di “chiusura” al passaggio del sangue in questi capillari e di “iperpassaggio” in altri che devono supportare e sopportare un sempre maggiore e abnorme incremento sia di quantità che di flusso ematico. A lungo andare anche altri fattori (ad esempio quelli cosidetti “chemiotattici”) aggravano lo stato generale del microcircolo testicolare dirottandolo in una vera e propria “Microangiopatia da Stasi” (malattia da ristagno dei piccoli vasi) a livello sia capillare vero e proprio che delle iniziali venule post-capillari, strutture anatomiche di vitale importanza poiché “cardine formativo” delle vene vere e proprie. Da notare che questi processi si ritrovano presenti in quantità cinque volte maggiore nel testicolo con varicocele rispetto al testicolo sano. Il processo di “stasi” non si ferma alle sole venule, ma viene a coinvolgere, seppur in tempi successivi, anche le minuscole arteriose che hanno il delicato compito di fornire sangue al capillare ed alle stesse venule post-capillari. In sintesi, il normale gradiente di pressione tra il comparto arteriolare e capillaro-venulare viene ad essere completamente e irreversibilmente alterato fino alla vera e propria scomparsa dei normali valori di “microperfusione tissutale”, con il risultato finale che anche le arteriose si “sfiancano” e non sono più in grado di spingere adeguatamente e costantemente il sangue in avanti, processo che in microcircolazione prende il nome di “iposfigmia-asfigmia arteriolare” che è sinonimo di persistente ipossia. Ai nostri giorni questi dati sembrano essere ulteriormente importanti, si considerino alcuni studi scientifici che evidenzierebbero che anche il cosidetto “stress ossidativo” potrebbe rappresentare una delle molteplici cause di microangiopatia da stasi oltre che di numerose altre patologie a carico di cellule e tessuti, anche se per la verità le conclusioni su tali aspetti non sembrano ancora del tutto univoche. Un’altra ipotesi di coinvolgimento precocissimo del microcircolo nel varicocele vedrebbe coinvolta una severa alterazione dei normali “connettivi” testicolari (complicate strutture che “collegano” le cellule tra loro) proprio in virtù di studi effettuati in animali da esperimento ove si è visto che l’iniziale incremento delle pressioni venose in seguito a una primitiva microangiopatia da stasi venulare proprio a livello del “plesso pampiniforme” sarebbe in grado di far aumentare di circa l’80% la pressione arteriolare precapillare nel tentativo di “forzare” questo blocco micro circolatorio a monte, producendo un iniziale “allagamento” ulteriore di sangue che si aggiungerebbe alla stasi già presente nelle venule post-capillari e che darebbe origine a quella serie di eventi flebitico-trombotici descritti in precedenza. Anche se questi dati attendono ulteriori e più ampie conferme ed anche se oggi concordiamo sul fatto che il varicocele rappresenta una vera e propria “varice” a livello testicolare, non bisogna mai dimenticare che in ogni varice c’è un vaso sia “piccolo” che “grande” che soffre e che soffre perché inzialmente le valvole interne sono andate incontro a processi irreversibili di “incontinenza” non riuscendo più a garantire una corretta circolazione venosa verso il cuore. Occorre non dimenticare mai che accanto ad un microvaso “sanguigno” c’è sempre un microvaso “linfatico” che ha al suo interno le medesime valvole che garantiscono la normale direzione di scorrimento della linfa. Tutto quello che succede a livello circolatorio sanguigno si riverbera a livello circolatorio linfatico, tanto a livello degli arti inferiori quanto a livello dei testicoli. È quindi sempre più importante inquadrare la malattia e pensare alle soluzioni, tenendo in considerazione sia l’aspetto più “macroscopico” che l’aspetto più “microscopico”, dal momento che il primo funziona proprio perché il secondo gli garantisce, istante per istante e per tutta la durata della nostra vita, la capacità di “continuare a funzionare”.

Micropenia

La micropenia è una condizione anatomica in cui un uomo ha un pene inferiore a 2,5 volte la deviazione standard rispetto alle dimensioni medie di un pene umano (8-11 centimetri di lunghezza da non eretto, 12.9–15 cm in erezione).

Le condizioni

La micropenia può venire diagnosticata fin dalla nascita. Alla nascita, la lunghezza media del pene disteso è di circa 4 cm. Il 92% dei neonati ha un pene di dimensioni comprese tra 2,4 e 5,5 cm. La lunghezza media del pene al principio della pubertà è di 7 cm. In età adulta, la taglia media di un pene in erezione è di circa 13.5 cm. Quindi, in età adulta sarà classificato come micropene un pene che misuri meno di 7.5-8 cm. A parte le dimensioni ridotte, il pene non soffre di alcun altro problema fisiologico (in particolare per quanto riguarda il prepuzio e il canale dell'uretra). Il paziente può però soffrire di problemi psicologici, a parte alcuni casi in cui, se le dimensioni sono particolarmente ridotte, si possono avere problemi nell'urinare.

Le cause

Le cause possono essere molteplici:

Insufficiente produzione di androgeni o di testosterone (ormoni maschili);

Insensibilità dei tessuti agli androgeni;

Associazione a malformazioni con o senza anomalie cromosomiche.

Obesità.

rostatite

Per prostatite si intende qualsiasi forma di infiammazione della ghiandola prostatica. Poiché le donne sono sprovviste di tale ghiandola si tratta di una sindrome che colpisce esclusivamente il sesso maschile, nonostante ciò le donne possiedono delle microscopiche ghiandole periuretrali, definite ghiandole di Skene, site nell'area prevaginale in prossimità dell'uretra, che sono considerate l'omologo della prostata e possono causare una simile sintomatologia. La prostatite ha un'incidenza che va dal 7% al 12% a seconda del territorio e delle statistiche.

Nomenclatura

Il termine prostatite, in senso stretto, si riferisce all'infiammazione istologica (microscopica) del tessuto ghiandolare prostatico, ciononostante il termine è stato usato in maniera vaga per descrivere una serie di condizioni cliniche relativamente differenti fra loro. Per tentare di porre rimedio a questa situazione la National Institutes of Health (NIH), nel 1999 ha emanato un nuovo sistema di classificazione.

Classificazione

Seguendo la classificazione effettuata nel 1999 dal National Institute of Health, la prostatite è stata suddivisa in quattro differenti categorie:

Categoria I: prostatite acuta (batterica)

Categoria II: prostatite cronica batterica

Categoria III: prostatite cronica abatterica oppure sindrome dolorosa pelvica cronica (o chronic pelvic pain syndrome, CPPS), mioneuropatia pelvica.

Categoria IV: prostatite asintomatica

La categoria III può essere suddivisa in IIIa (infiammatoria) e IIIb (non-infiammatoria), a seconda del livello di leucociti rilevato nei secreti prostatici a seguito delle analisi di laboratorio, nonostante tale divisione queste sottocategorie hanno una utilità limitata nella pratica clinica.

Categoria I: prostatite acuta (batterica)

Sintomi

I soggetti affetti da prostatite acuta riferiscono brividi, febbre, dolore alla schiena e nell'area genitale, frequenza ed urgenza urinaria spesso durante la notte, bruciore e fastidio durante la minzione, dolenza diffusa ed una infezione del tratto urinario, evidenziata, a seguito di analisi di laboratorio, dalla presenza di leucociti e batteri nelle urine. Possono essere presenti secrezioni dal pene. Una evenienza relativamente comune è rappresentata dalla ritenzione acuta d'urina, dovuta al fatto che l'infiammazione determina un restringimento del primo tratto dell'uretra (l'uretra prostatica). Il Paziente cerca di urinare ma non ci riesce, e ha forti dolori alla parte bassa dell'addome. In questo caso per drenare l'urina è necessario mettere un tubo che dalla parete anteriore dell'addome va in vescica, e lasciarlo finché la malattia non è guarita. È sconsigliato l'uso del catetere in quanto può rendere più grave la malattia determinando una ulteriore irritazione sull'uretra prostatica.

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla raccolta dei dati anamnestici, degli esami clinici e stumentali. In corso d'anamnesi talvolta si rilevano rapporti sessuali a rischio (nuovo partner, rapporti anali non protetti ecc.). Gli esami di laboratorio evidenziano la presenza di agenti microbici nei campioni biologici raccolti. I batteri più comuni sono Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobatteri, Enterococco, Serratia e Stafilococco aureo. Tali infezioni possono rappresentare una minaccia per alcuni pazienti e può essere necessaria l'ospedalizzazione con la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Un emocromo può rivelare un incremento dei leucociti nel sangue. La prostatite acuta porta assai raramente ad una setticemia, ma ciò può avvenire in pazienti immunodepressi; in caso di febbre alta e malessere generalizzato è indicata una coltura ematica, che è spesso positiva.

Terapia

Gli antibiotici rappresentano il trattamento di prima linea nella prostatite acuta (Cat I). Deve essere utilizzato un antibiotico verso cui il batterio sia sensibile, scelto a seguito di antibiogramma. Le penicilline ad ampio spettro e le cefalosporine di III generazione rappresentano generalmente la prima scelta terapeutica empirica, che può essere modificata, dopo un miglioramento iniziale, con fluorochinoloni per un tempo compreso tra due e tre settimane. Alcuni antibiotici presentano uno scarso indice di penetrazione nella capsula prostatica, altri penetrano bene ma occorre sempre avere un antibiogramma specifico. Pazienti gravemente ammalati possono necessitare dell'ospedalizzazione, mentre di norma i pazienti in condizione di salute accettabile possono essere curati restando a casa nel letto, utilizzando analgesici ed avendo cura di mantenere una buona idratazione.

Prognosi

Nella maggior parte dei casi la prognosi è positiva con un recupero completo senza conseguenze negative successive.

Categoria II: prostatite cronica batterica

Sintomi

La prostatite batterica cronica è una condizione relativamente rara (<5% dei pazienti con problemi prostatici non legati a LUTS o IPB), tale condizione presenta solitamente il classico quadro delle infezioni del tratto urinario con un carattere intermittente ed è considerata come un'infezione cronica della ghiandola prostatica. Il dottor Weidner, professore di medicina del Dipartimento di Urologia dell'università di Giessen ha dichiarato: «nello studio di 656 soggetti, abbiamo raramente rilevato la prostatite cronica batterica. Essa deve essere considerata una patologia rara. La maggior parte delle volte causata da escherichia coli». I sintomi possono essere completamente assenti, fintanto che non ci sia anche una infezione della vescica; il maggior problema causato da tale condizione è rappresentato dalle ricorrenti cistiti.

Diagnosi

In caso di prostatite batterica cronica vengono rilevati batteri nella prostata anche se non sono presenti altri sintomi. L'infezione della prostata è diagnosticata a seguito della coltura delle urine, dello sperma e del liquido prostatico, ottenuto, quest'ultimo, dall'urologo eseguendo un massaggio prostatico. Se a seguito del massaggio non è stato possibile raccogliere secreto prostatico, l'urina post-massaggio dovrebbe comunque contenere alcuni batteri prostatici. L'analisi del PSA (Prostate specific antigen) potrebbe mostrare un valore elevato nonostante l'assenza di neoplasie. I campioni di materiale biologico raccolto devono essere inviati in centri specializzati nella diagnosi e terapia delle malattie sessualmente trasmesse. Occorre infatti eseguire uno screening approfondito per la ricerca di eventuali agenti patogeni. In particolare vanno ricercati nelle urine del primo getto al mattino i micoplasmi urogenitali, la Chlamydia trachomatis, il gonococco e i virus HPV, HSV 1 e 2; utile anche la ricerca delle IgA secretorie anti Chlamydia t. Eventuale esame colturale per germi comuni e miceti; Sullo sperma vanno eseguiti: la spermiocoltura per germi comuni e miceti e Trichomonas vaginalis, la ricerca del DNA di Chlamydia trachomatis e il gonococco mediante test di amplificazione (PCR), la ricerca dell'HPV DNA, HSV1 e 2 DNA, delle IgA secretorie anti Chlamydia trachomatis e dei mycoplasmi urogenitali. Indagini analoghe devono essere eseguite anche dall'eventuale partner.

Terapia

La terapia richiede cicli prolungati di antibiotici (4-8 settimane), con alta penetrabilità della ghinadola prostatica (β-lactami e nitrofurantoina sono inefficaci). Tali antibiotici includono chinoloni, sulfamidi, macrolidi. Infezioni persistenti possono beneficiare di un miglioramento sintomatologico nell'80% dei pazienti grazie all'utilizzo di alfa-bloccanti (tamsulosina, alfuzosina), o dall'utilizzo prolungato nel tempo di una bassa dose di antibiotici. Le ricorrenti infezioni possono essere causate da una inefficiente minzione (IPB o vescica iperattiva), anomalie strutturali possono rappresentare un serbatoio per ricorrenti infezioni. L'avvento di nuove molecole antibiotiche appartenenti alla famiglia dei chinolonici di ultima generazione, come la moxifloxacina e la plurifloxacina, ha migliorato la prognosi delle prostatiti croniche. La moxifloxacina diffonde molto bene nel tessuto prostatico ed è caratterizzata da una bassissima mic. La plurifloxacina è molto attiva nei confronti della Chlamydia T. Si stanno sperimentando protocolli terapeutici che impiegano, in sequenza, entrambi questi farmaci con risultati incoraggianti. In combinazione alla terapia antibiotica, in presenza di enterobatteri, è utile la somministrazione di enterovaccini (vaccini contenenti per lo più lisati batterici di Escherichia coli O1, O2, O55, O111, Bacillus pumilus, Morganella morgani, Alcaligenes faecalis, Shigella flexneri, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis, Proteus vulgaris) che stimolerebbero il sistema immunitario riducendo la frequenza delle ricadute, e integratori alimentari a base di: L-Arginina, Carnitina, Acetilcarnitina, Ginseng per migliorare la spermiogenesi. L'unione di massaggi prostatici e cicli di antibiotici è stata proposta in passato come benefica (Manila Protocol). Tale pratica non è esente da rischi. Ed in un recente studio non è risultata essere superiore ai soli antibiotici.

Prognosi

Col passare del tempo il tasso di miglioramento è elevato e supera il 50%.

Categoria III: CPPS, mioneuropatia pelvica

Sintomi

La CPPS è caratterizzata da un dolore pelvico di causa ignota, che dura da almeno 6 mesi ininterrottamente.

I sintomi solitamente presentano un carattere ciclico con dei periodi di miglioramento seguiti ad altri in cui si avverte una recrudescenza degli stessi. Il dolore può essere lieve o debilitante, e può irradiarsi dai glutei o dal retto, rendendo difficoltoso restare seduti. Disuria, mialgia, fatica cronica, dolore addominale, bruciore costante all'interno del pene, frequenza ed urgenza urinaria possono essere presenti. L'urgenza e la frequenza minzionale la fanno apparire simile alla cistite interstiziale (una infiammazione della vescica piuttosto che della prostata). L'eiaculazione può essere fastidiosa o dolorosa a causa della contrazione della prostata durante l'emissione del liquido seminale benché il dolore muscolare e l'irritazione nervosa siano più comuni e debbano essere considerati un classico segno di CPPS. Alcuni pazienti riportano un calo della libido, disfunzioni sessuali ed erettili. Il dolore post eiaculatorio è un sintomo che permette di distinguere i pazienti affetti da CPPS da quelli affetti da ipertrofia prostatica benigna (IPB).

Teorie riguardanti l'eziologia

Ci sono differenti teorie riguardanti l'eziologia della CPPS, fra queste meritano una menzione l'ipotesi autoimmune, per la quale però ci sono scarse evidenze, l'infiammazione neurogena e la sindrome del dolore miofasciale. Le ultime due ipotesi, possono avere una genesi in disfunzioni locali del sistema nervoso causate da traumi passati o da una predisposizione genetica che in alcuni individui porta ad un'anormale ed inconscia contrazione della muscolatura pelvica che causa una infiammazione dei tessuti mediata da sostanze rilasciate dal sistema nervoso (come la sostanza P). La prostata (e gli altri tessuti dell'area genitourinaria: vescica, uretra e testicoli) possono infiammarsi a causa dell'azione di attivazione che il sistema nervoso pelvico ha sui mastociti nelle terminazioni nervose. Questa capacità dello stress di indurre infiammazioni genitourinarie è stata dimostrata anche in maniera sperimentale in altri mammiferi. Il dottor Anthony Schaeffer, ricercatore impegnato da molti anni sulle prostatiti, commentando un editoriale del The Journal of Urology del 2003 ha affermato che: «è stato dimostrato che anche se sono presenti all'interno della prostata batteri patogeni, così come negli uomini affetti da prostatite batterica cronica, essi non sono la causa del dolore pelvico cronico a meno che non si sviluppi una infezione acuta delle vie urinarie. L'insieme di queste informazioni sembrerebbe suggerire che i batteri non abbiano un ruolo significativo nello sviluppo della CPPS. L'osservazione clinica della riduzione della sintomatologia, in soggetti affetti da CPPS, a seguito di terapia antibiotica è stata testata in uno studio controllato a doppio cieco. Tenuto conto del fatto che gli antibiotici possono avere un effetto antinfiammatorio, è possibile che questa tipologia di farmaci possa procurare dei benefici momentanei ai pazienti riducendo l'infiammazione piuttosto che eradicando i batteri». Ad un anno di distanza da questa dichiarazione il dottor Schaeffer ed i suoi colleghi hanno pubblicato uno studio che ha mostrato come gli antibiotici siano fondamentalmente inutili in caso di CPPS. La teoria dell'infezione batterica, che è stata per lunghi anni la maggior spiegazione eziologia della CPPS è stata nuovamente sminuita in un altro studio del 2003 effettuato da un team dell'Università di Washington guidato dal dottor Lee e dal professor Richard Berger. Lo studio ha utilizzato due gruppi di individui, uno composto da soggetti affetti da CPPS ed un altro di controllo, con soggetti sani. L'analisi delle colture dei secreti ha mostrato che un terzo dei soggetti di entrambi i gruppi aveva una conta uguale di ceppi batterici simili che avevano colonizzato la loro prostata. Dalla pubblicazione di questi studi l'interesse di analisi per la CPPS si è spostato dall'eziologia batterica a quella neuromuscolare.

Possibile ruolo dei batteri difficilmente colturabili nella CPPS: ci sono stati alcuni dubbi riguardanti il ruolo dei microrganismi non colturabili (criptobatteri). Sebbene un team guidato da Keith Jarvi nel 2001, abbia riportato l'isolamento di un particolare tipo di batterio, durante il convegno annuale dell'American Urological Association (AUA), tale risultato non è mai stato pubblicato su alcun giornale urologico, segno che lo studio non deve aver superato il processo di revisione (peer review). Una notizia sull'accaduto è stata pubblicata su Urology Times, una newsletter per urologi. Comunque, successivi attenti studi in PCR non sono stati capaci di replicare tali ritrovamenti ed i ricercatori medici sembrano concordi nell'affermare che la CPPS non è causata da un'infezione batterica attiva.

La prostatite abatterica come forma particolare di cistite interstiziale (CI): alcuni ricercatori hanno proposto che la CPPS sia una forma di cistite interstiziale. Un grande studio multicentrico randomizzato e controllato ha mostrato che Elmiron (pentosano polisolfato sodico) è leggermente superiore al placebo nel trattare i sintomi della CPPS. Altre terapie che sono risultate superiori all'Elmiron nel trattamento della cistite interstiziale, come la quercetina e l'amitriptylina, possono risultare utili nel trattamento della CPPS.

Diagnosi

Non esistono prove diagnostiche definitive per la CPPS. Questa infatti è una sindrome poco conosciuta nonostante rappresenti il 90%-95% delle diagnosi di prostatite. È stata diagnosticata in soggetti di qualsiasi età, con un picco massimo intorno ai 30. La CPPS può essere di tipo infiammatorio (categoria IIIa) o non infiammatorio (categoria IIIb). Nel primo tipo, le urine, lo sperma o il liquido seminale contiene pus (leucociti morti), mentre nel secondo tipo non sono presenti residui di pus o leucociti. Recenti studi hanno messo in discussione la distinzione tra le due categorie, da quando entrambe hanno dimostrato un'evidenza d'infiammazione considerando marcatori infiammatori più complessi, come le cytokine. Nel 2006, un ricercatore cinese ha dimostrato che gli individui delle categorie IIIa e IIIb presentano un medesimo elevato livello di cytokine anti-infiammatorie TGFβ1 e di cytokine pro-infiammatorie IFN-γ nelle loro secrezioni prostatiche rispetto al gruppo di controllo; per tale motivo la misurazione del livello delle cytokine potrebbe essere usato per diagnosticare la categoria III delle prostatiti. In uno studio in doppio cieco è stata mostrata la presenza di un numero leggermente superiore di batteri nei secreti dei soggetti sani rispetto a quelli affetti da CPPS. Il tradizionale test dei quattro bicchieri messo a punto da Stamey non è valido per la diagnosi di questa patologia e la sede dell'infiammazione non può essere localizzata in nessuna particolare area del tratto genitourinario. Gli individui affetti da CPPS hanno una maggiore probabilità di soffrire della sindrome da fatica cronica rispetto alla normale popolazione, e di sindrome del colon irritabile. I livelli di PSA possono essere elevati sebbene non sia presente una neoplasia.

Terapia

Trattamento fisico e psicologico

Per la prostatite abatterica (categoria III), detta anche CPPS o mioneuropatia pelvica, che rappresenta la maggioranza dei soggetti con diagnosi da "prostatite" un trattamento chiamato protocollo Stanford,sviluppato nel 1996 dal professore di urologia Rodney Anderson e dallo psicologo David Wise della Stanford University, è stato pubblicato nel 2005. Il protocollo consiste nella combinazione di una "terapia psicologica" (la paradoxical relaxation, che è un adattamento specifico alla CPPS di una tecnica di rilassamento progressivo sviluppato da Edmund Jacobson durante il XX secolo), fisioterapia (basata sull'individuazione di trigger point all'interno del pavimento pelvico e sulla parete addominale) ed esercizi di stretching che aiutano ad ottenere un maggiore rilassamento del pavimento pelvico. Nonostante questi studi appaiano estremamente incoraggianti, sono attese prove definitive sull'efficacia del protocollo a seguito di un importante studio casualizzato in doppio cieco che presenta non poche difficoltà quando si tratta di verificare l'efficacia di terapie fisioterapiche rispetto a quelle farmacologiche. Secondo questo approccio la CPPS potrebbe avere come sua unica causa iniziale l'ansia, vissuta in maniera compulsiva. È stato teorizzato che lo stress abbia la capacità, in alcuni soggetti predisposti, di sensibilizzare la zona pelvica conducendo ad un circolo vizioso di tensione muscolare che aumenta con un meccanismo di feedback neurologico (neural wind-up). L'attuale protocollo si focalizza sul rilassamento dei muscoli pelvici ed anali (che solitamente presentano dei trigger points) attraverso sedute fisioterapiche interne (per via anale) e massaggi esterni, oltre a tecniche di rilassamento progressivo che hanno l'obiettivo di interrompere l'abitudine di focalizzare l'ansia e lo stress sulla muscolatura pelvica. Le tecniche di biofeedback che re-insegnano come controllare la muscolatura pelvica possono essere utili in caso di CPPS. L'esercizio aerobico può aiutare coloro i quali non soffrono della sindrome della fatica cronica e/o non accusano un peggioramento dei sintomi con l'esercizio fisico.

Terapia farmacologica

C'è una lunga lista di farmaci adottati per trattare questa sindrome. Alfa bloccanti (tamsulosina, alfuzosina) sembrano avere un leggero effetto migliorativo sulla sintomatologia ostruttiva in soggetti affetti da CPPS; la durata della terapia, per avere un certo grado di efficacia deve essere almeno di tre mesi. La quercitina ha mostrato la sua efficacia in uno studio randomizzato, in doppio cieco e con il controllo del placebo, con l'assunzione di 500 mg due volte al giorno per 4 settimane. Successivi studi hanno mostrato che la quercitina è un inibitore dei mastociti, riduce l'infiammazione e lo stress ossidativo nella prostata. Anche l'estratto di polline (Cernilton) ha dimostrato la sua efficacia in uno studio controllato. Terapie comunemente usate che non sono state valutate in maniera appropriata in studi clinici sono le modificazioni della dieta, gabapentin e amitriptilina. Altre terapie sono risultate inefficaci in studi controllati: levaquin (antibiotico), alfa bloccanti per un periodo inferiore alle 6 settimane e l'ablazione della prostata per via transuretrale (TUNA). Almeno uno studio suggerisce che l'approccio multimodale (rivolto a differenti obiettivi come l'infiammazione e la disfunzione muscolare simultaneamente) è migliore di una singola terapia in un'analisi di lungo periodo.

Prognosi

Negli ultimi anni la prognosi per la CPPS è migliorata notevolmente con l'avvento di terapie multimodali, sostanze fitoterapiche e protocolli mirati al rilassamento della tensione muscolare attraverso lo scioglimento dei trigger point ed il controllo dell'ansia.

Categoria IV: prostatite asintomatica

Sintomi

I soggetti non riferiscono disturbi genitourinari, ma leucociti o batteri vengono notati durante esami effettuati per altri scopi (biopsie o check up).

Diagnosi

La diagnosi avviene a seguito di analisi di laboratorio su urine o sperma o a seguito di una ecografia prostatica transrettale (che rimane un esame di scarsa validità nell'identificazione delle prostatiti, dato che l'osservazione di piccole cisti, di calcificazioni o di una generale disomogeneità della struttura viene spesso riscontrata anche in pazienti completamente asintomatici), che viene comunque evidenziata dalla presenza di leucociti nello sperma.

Terapia

Non è necessario alcun trattamento, nonostante ciò viene adottata una terapia standard per soggetti affetti da infertilità e dalla prostatite asintomatica, tale terapia si basa sull'assunzione di antibiotici e/o antinfiammatori nonostante l'evidenza di una loro efficacia sia debole. Siccome i "segnali" di una prostatite asintomatica possono qualche volta essere scambiati per un cancro della prostata può risultare utile l'analisi del rapporto fra PSA libero e totale. Il risultato di questo semplice test ha mostrato, in uno studio, una significativa differenza fra una neoplasia e la categoria IV delle prostatiti.

Problemi legati alla prostatite

Disturbi di minzione (disuria, nicturia, pollachiuria, stranguria)

Disturbi di erezione

Disturbi di eiaculazione (possibile dolore, eiaculazione precoce)

Infertilità

Sindrome del pene piccolo

La definizione “sindrome del pene piccolo” è stata proposta per descrivere tutti quegli uomini (quasi il 45%) che vivono con un’eccessiva preoccupazione le dimensioni del loro pene, il quale, a livello clinico, rientra assolutamente e totalmente nella media. Ben oltre 45% degli uomini desidererebbero un pene più grande, non c’è quindi da stupirsi se ovunque è diffusa la pubblicità di “pozioni” miracolose in gradi di “allungare il pene” e che molti maschi cerchino costantemente “cure” per il loro “problemino”.

La “sindrome del pene piccolo” è quindi il nome con cui oggi si descrivere l’angoscia che tutti questi uomini vivono rispetto ad un profondo e doloroso complesso: la lunghezza del proprio pene.

Seppure è dimostrato che il loro membro è di dimensioni assolutamente normali il disagio è così intenso da influire anche sulla qualità delle relazioni sentimentali e della vita in generale. I ricercatori che per primi hanno definito e descritto la sindrome del pene piccolo, ritengono possa trattarsi un pensiero ossessivo e distorto rivolto ad una specifica parte del corpo, che/o preoccupa ed agita gran parte dei pensieri di chi ne soffre. In questi casi la soluzione sembra essere solo ed esclusivamente una consulenza o terapia psicologica, visto che anatomicamente o clinicamente non vi è nulla che non vada con le dimensioni.

Quale donna non si è trovata almeno una volta di fronte ad un uomo con il famoso “complesso da spogliatoio”, vale a dire il timore ossessivo di avere un pene troppo piccolo, solitamente dietro queste paure, si celavano genitali assolutamente normali, o leggermente sotto la “Media” ma comunque non patologici. Come comportarsi allora con questi partner così preoccupati per le loro dimensioni?

Innanzitutto è bene ricordare che:

Nell’uomo adulto, il pene flaccido, ha una lunghezza media che si aggira intorno ai 10 cm con una circonferenza di 9cm;

In erezione completa la lunghezza, in media, dovrebbe raggiungere circa 14 cm con una circonferenza approssimativamente di 12 cm.

Il “ micropene” invece ha lunghezza significativamente inferiore ai 10cm in erezione, è molto raro a trovarsi e quindi gran parte degli uomini afflitti dalla sindrome del pene piccolo non possono essere ritenuti clinicamente “anormali”.

Inoltre è bene ricordare che:

Una vagina, durante l’eccitazione, quindi nella sua massima estensione, arriva più o meno a 14 cm.

Pertanto è difficile che un pene intorno ai 12 13 cm non sia sufficiente a dare piacere ad una donna;

È oltre ciò importante ricordare che, è la parte esterna del canale vaginale (quella dove si trova il clitoride) la più sensibile e quella deputata a dare maggiore piacere quindi in grado di far raggiungere l’orgasmo se stimolata. Alla luce di ciò è, quindi, fondamentale che ogni donna insista nel convincere e rassicurare il proprio partner del fatto che egli è assolutamente in grado di donare splendidi orgasmi (molti uomini dimenticano che il clitoride è il vero e proprio centro del piacere femminile).

In generale però è possibile affermare che la preoccupazione per le dimensioni del pene è quasi sempre sbagliata ed infondata, l’angoscia che ne deriva altro non è che la risultante di una “dispercezione” del proprio schema corporeo e che, in quanto tale, nel momento in cui diviene il centro dei pensieri del nostro partner o motivo di continue crisi e discussioni nella coppia sarebbe bene parlarne con uno specialista.

Tumore al Pene

Il pene, l'organo sessuale esterno maschile, fa parte anche del sistema urinario dell'uomo. È un organo erettile costituito da diversi tipi di tessuti (pelle, nervi, muscoli e vasi sanguigni) e attraversato da un canale detto uretra che serve a svuotare la vescica dalle urine (con la minzione) ed emettere il liquido seminale (con l'eiaculazione). All'interno del pene si trovano due "camere" chiamate corpi cavernosi e una, detta corpo spongioso, che riveste l'uretra. Le camere contengono un intreccio di vasi sanguigni responsabili del fenomeno dell'erezione: in risposta a segnali da parte del sistema nervoso, il sangue si concentra nei corpi cavernosi e nel corpo spongioso, provocando l'espansione dei tessuti tramite la vasodilatazione e un sistema di valvole. Dopo l'eiaculazione il sangue torna a defluire dal pene al resto del corpo e il pene riprende il suo aspetto a riposo. Tutte le cellule che costituiscono il pene possono trasformarsi e dare origine a un tumore, anche se questo fenomeno non è molto frequente e il tumore del pene è infatti piuttosto raro.

Tipologie

Il tumore del pene più comune è il carcinoma spinocellulare (95% dei casi) che trae origine dal rivestimento epidermico del glande e dalla parte interna del prepuzio. Seguono altri tumori come il melanoma, il sarcoma e altri ancora, decisamente molto rari.

Evoluzione

Come per molti altri tumori solidi, anche per il carcinoma spinocellulare del pene si utilizza il cosiddetto sistema di stadiazione TNM. Grazie a questo sistema è possibile assegnare uno stadio al tumore, cioè capire quanto è diffuso nell'organismo, tenendo conto dell'estensione locale sul pene della malattia (T), del coinvolgimento dei linfonodi vicini (N) e della presenza di metastasi in organi distanti (M). Un altro parametro importante per conoscere il tumore è il grado, ovvero la misura di quanto le cellule tumorali risultano anomale rispetto a quelle sane. Esistono quattro gradi per descrivere il tumore del pene: maggiore è il grado (più le cellule tumorali appaiono diverse da quelle sane) e maggiore è la tendenza della malattia a crescere e a diffondersi in altri organi.

Sintomi

In genere uno dei primi sintomi del tumore del pene è una variazione nell'aspetto della pelle che potrebbe cambiare colore, diventare più sottile o più spessa in alcune aree. A volte si formano piccole ulcerazioni o noduli sul pene che possono essere più o meno dolorosi oppure del tutto asintomatici e piccole placchette superficiali biancastre o rossastre sulla superficie interna del prepuzio o sulla superficie del glande, talvolta accompagnate dalla produzione di una secrezione irritante. Anche rigonfiamenti a livello della testa del pene potrebbero indicare la presenza di un tumore, mentre un gonfiore che interessa i linfonodi dell'inguine potrebbe essere il segno che la malattia si è diffusa anche oltre il sito di partenza. Nessuno di questi sintomi da solo è sufficiente per una diagnosi certa di tumore del pene, dal momento che gli stessi sintomi potrebbero essere causati anche da patologie benigne; per questo motivo è importante rivolgersi sempre al medico in caso di dubbio.

Diagnosi

La diagnosi del tumore del pene inizia con una visita nella quale lo specialista o il medico di base raccolgono informazioni dettagliate sui sintomi, sulla storia familiare del paziente e visitano in modo accurato il pene e tutta la regione genitale per verificare la presenza di segni del tumore o di altre patologie. In caso di sospetto si procede con una biopsia, cioè si preleva una piccola quantità di tessuto del pene e lo si analizza al microscopio: questo metodo consente di arrivare a una diagnosi certa di tumore.

In caso di diagnosi di tumore del pene, è importante stabilire se e quanto la malattia si è diffusa nell'organismo e per questo potrebbe essere necessario procedere con esami quali risonanza magnetica del pene, ecografia inguinale con eventuale ago-biopsia dei linfonodi, tomografia computerizzata (TC), tomografia a emissione di positroni (PET).

Come si cura

Il tumore del pene è in genere curabile se diagnosticato nelle sue fasi più precoci, ma la scelta del trattamento più adatto dipende da diversi fattori come: tipo, posizione ed estensione del tumore, condizioni di salute generali del paziente e, in alcuni casi, anche preferenze del paziente sulla base degli effetti collaterali delle singole terapie.

La chirurgia è il trattamento più utilizzato per il tumore del pene in tutti i suoi stadi, ma gli interventi non sono tutti uguali: esistono infatti diverse tecniche che risultano più o meno efficaci a seconda delle caratteristiche della neoplasia. In particolare, nei casi di tumore superficiale non invasivo si procede con la chirurgia laser che distrugge le cellule più superficiali; se invece non è così ben localizzato si possono utilizzare la circoncisione (per asportare masse tumorali confinate al prepuzio), l'asportazione semplice del tumore e di una piccola parte di tessuto adiacente con il bisturi o la chirurgia Mohs (che prevede l' asportazione di uno strato molto sottile di tessuto e che viene analizzato: se ci sono cellule cancerose si procede con l'asportazione di uno strato alla volta fino a che se ne incontra uno completamente sano). Nei casi precedentemente descritti si parla di chirurgia conservativa, poiché si tende a conservare le caratteristiche estetiche e funzionali del pene, ma in alcuni casi, soprattutto se il tumore ha già invaso l'organo in profondità, è necessario procedere con interventi più radicali con l'asportazione parziale (con eventuali ricostruzioni del glande) o totale del pene. La chirurgia serve anche per rimuovere i linfonodi inguinali e pelvici sia a scopo diagnostico (per capire se il tumore si è già diffuso), sia per eliminare quelli già intaccati da cellule cancerose.

La radioterapia - può essere utilizzata da sola sia sottoforma di raggi o mediante piccoli "semi" radioattivi posizionati all'interno del tumore (brachiterapia), - o in combinazione con la chirurgia per ridurre il rischio che il tumore ritorni dopo l'asportazione o per rallentare la crescita nei casi di malattia in stadio già avanzato.

Infine, la chemioterapia sistemica (cioè somministrata in tutto l'organismo in genere per via intravenosa o per via orale) è indicata soprattutto nei casi in cui il tumore abbia già raggiunto organi lontani, ma può anche essere somministrata in forma locale come crema da applicare direttamente sull'area interessata.

Chi è a rischio

Tra i fattori di rischio noti per il tumore del pene ci sono la fimosi, cioè il restringimento della cute del prepuzio (congenita o acquisita), l'età avanzata, condizioni infiammatorie croniche (ad esempio il lichen sclerosus), il trattamento con raggi ultravioletti (legato a volte alla cura di psoriasi o altre patologie), l'infezione da HIV, che riduce le risposte immunitarie, e il fumo.

Ulteriore fattore di rischio è rappresentato dall'infezione da HPV(Papilloma virus umano) che si contrae generalmente per contatto sessuale fra genitali maschili e femminili, cavo orale e canale anale. Circa la metà dei tumori del pene presenta infezione da HPV, un virus già noto per essere legato ad altri tumori come quello della cervice uterina, della vulva, dell'ano, del cavo orale e della gola. La vita sessuale con più partner, l'età precoce del primo rapporto sessuale e una storia di condilomi sono associati a un rischio 3-5 volte maggiore di tumore del pene. Per questa ragione nel 2013 l'American Cancer Society ha suggerito di estendere anche ai maschi la vaccinazione contro l'HPV già indicata per le ragazze, anche se, data la rarità del tumore, il rapporto costo-benefici di una immunizzazione su larga scala non è del tutto noto. Anche la pratica della circoncisione neonatale (molto diffusa per esempio negli Stati Uniti) sembra ridurre la trasmissione del virus HPV con conseguenti ricadute positive sull'incidenza del tumore del pene nel maschio e della cervice uterina nelle partner femminili. Il cancro cervicale in partner sessuali femminili non è comunque associato a un aumento dell'incidenza del tumore del pene nei loro partner.

Quanto è diffuso

Il carcinoma spinocellulare del pene compare circa in 1 ogni 100.000 maschi nei Paesi occidentali ed è quasi inesistente nelle comunità dove si pratica la circoncisione alla nascita (comune fra gli ebrei e negli Stati Uniti) o prima della pubertà (frequente nelle popolazioni musulmane), mentre i numeri si alzano nei Paesi in via di sviluppo. L'Italia è in linea con gli altri Paesi europei con una incidenza (numero di nuovi casi in un anno) di 0,7 ogni 100.000 maschi, in lieve diminuzione rispetto al passato.

L'età media della malattia è 60 anni nei Paesi sviluppati e scende a 50 nei Paesi meno sviluppati.

Prevenzione

Al momento non esistono strategie precise ed efficaci per prevenire il tumore del pene. Sicuramente una buona igiene degli organi genitali è fondamentale per la prevenzione di questo tumore, ma da sola non basta. È importante anche evitare i fattori di rischio già noti: attenzione quindi al fumo di sigaretta e ai comportamenti sessuali che aumentano il rischio di contrarre infezioni da HPV o HIV. La circoncisione precoce riduce l'incidenza del tumore del pene di 3-5 volte, mentre quella effettuata in età adulta non ha effetti protettivi.

Tumore alla prostata

La prostata è una ghiandola presente solo negli uomini, posizionata di fronte al retto e che produce una parte del liquido seminale rilasciato durante l'eiaculazione. In condizioni normali, ha le dimensioni di una noce, ma con il passare degli anni o a causa di alcune patologie può ingrossarsi fino a dare disturbi soprattutto di tipo urinario.

Questa ghiandola è molto sensibile all'azione degli ormoni, in particolare di quelli maschili, come il testosterone, che ne influenzano la crescita.

Il tumore della prostata ha origine proprio dalle cellule presenti all'interno della ghiandola che cominciano a crescere in maniera incontrollata.

Tipologie

Nella prostata sono presenti diversi tipi di cellule, ciascuna delle quali può trasformarsi e diventare cancerosa, ma quasi tutti i tumori prostatici diagnosticati originano dalle cellule della ghiandola e sono di conseguenza chiamati adenocarcinomi (come tutti i tumori che hanno origine dalle cellule di una ghiandola). Oltre all'adenocarcinoma, nella prostata si possono trovare in rari casi anche sarcomi, carcinomi a piccole cellule e carcinomi a cellule di transizione.

Molto più comuni sono invece le patologie benigne che colpiscono la prostata, soprattutto dopo i 50 anni, e che talvolta provocano sintomi che potrebbero essere confusi con quelli del tumore. Nell'iperplasia prostatica benigna la porzione centrale della prostata si ingrossa e la crescita eccessiva di questo tessuto comprime l'uretra - canale che trasporta l'urina dalla vescica all'esterno attraversando la prostata che, compressa, crea problemi nel passaggio dell'urina.

Evoluzione

Il tumore della prostata viene classificato in base al grado, che indica l'aggressività della malattia, e allo stadio, che indica invece lo stato della malattia.
A seconda della fase in cui è la malattia si procede anche a effettuare esami di stadiazione come TC (tomografia computerizzata) o risonanza magnetica.
Per verificare la presenza di eventuali metastasi allo scheletro si utilizza spesso la scintigrafia ossea.

Il patologo che analizza il tessuto prelevato con la biopsia assegna al tumore il cosiddetto grado di Gleason, cioè un numero compreso tra 1 e 5 che indica quanto l'aspetto delle ghiandole tumorali sia simile o diverso da quello delle ghiandole normali: più simili sono, più basso sarà il grado di Gleason. I tumori con grado di Gleason minore o uguale a 6 sono considerati di basso grado, quelli con 7 di grado intermedio, mentre quelli tra 8 e 10 di alto grado. Questi ultimi hanno un maggior rischio di progredire e diffondersi in altri organi.

Per definire invece lo stadio al tumore si utilizza in genere il sistema TNM (T =tumore), dove N indica lo stato dei linfonodi (N: 0 se non intaccati, 1 se intaccati) e M la presenza di metastasi (M: 0 se assenti, 1 se presenti). Per una catterizzazione completa dello stadio della malattia a questi tre parametri si associano anche il grado di Gleason e il livello di PSA.

La correlazione di questi parametri (T, Gleason, PSA) consente di attribuire alla malattia tre diverse classi di rischio: basso, intermedio e alto rischio. In genere nel caso di un basso rischio (cioè di una malattia che difficilmente si diffonderà e darà luogo a metastasi) si può anche decidere di non procedere alla rimozione chirurgica della ghiandola ma di limitarsi a monitorare l'evoluzione del disturbo.

Sintomi

Nelle sue fasi iniziali, il tumore della prostata è asintomatico e viene diagnosticato in seguito alla visita urologica, che comporta esplorazione rettale, o controllo del PSA, con un prelievo del sangue.

Quando la massa tumorale cresce, dà origine a sintomi urinari: difficoltà a urinare (in particolare a iniziare) o bisogno di urinare spesso, dolore quando si urina, sangue nelle urine o nello sperma, sensazione di non riuscire a urinare in modo completo.

Spesso i sintomi urinari sopradescritti possono essere legati a problemi prostatici di tipo benigno come l'ipertrofia: in ogni caso è utile rivolgersi al proprio medico e\o allo specialista urologo che sarà in grado di decidere se sono necessari ulteriori esami di approfondimento.

Diagnosi

Il numero di diagnosi di tumore della prostata è aumentato progressivamente da quando, negli anni Novanta, l'esame per la misurazione del PSA è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) americana. Sul suo reale valore ai fini della diagnosi di un tumore, però, il dibattito è ancora aperto in quanto molto spesso i valori sono alterati per la presenza di una iperplasia benigna o di una infezione. Per questa ragione negli ultimi anni si tende a considerare più importante, dal punto di vista diagnostico, l'andamento del PSA nel tempo piuttosto che una singola misurazione elevata.

I sintomi urinari del tumore della prostata compaiono solo nelle fasi più avanzate della malattia e comunque possono indicare anche la presenza di problemi diversi dal tumore. È quindi molto importante che la diagnosi sia eseguita da un medico specialista che prenda in considerazione diversi fattori prima di decidere come procedere.

Nella valutazione dello stato della prostata, il medico può decidere di eseguire il test del PSA e l'esplorazione rettale, che si esegue nell'ambulatorio del medico di base o dell'urologo, e permette a volte di identificare al tatto la presenza di eventuali noduli a livello della prostata.

Se questo esame fa sorgere il sospetto di tumore, si procede in genere con una biopsia della prostata su guida ecografica. L'unico esame in grado di identificare con certezza la presenza di cellule tumorali nel tessuto prostatico è la biopsia eseguita in anestesia locale, che dura pochi minuti e viene fatta in regime di day hospital. Grazie alla guida della sonda ecografica inserita nel retto vengono effettuati, con un ago speciale, almeno 12 prelievi per via trans-rettale o per via trans-perineale (la regione compresa tra retto e scroto) che vengono poi analizzati dal patologo al microscopio alla ricerca di eventuali cellule tumorali.

Come si cura

Oggi sono disponibili molti tipi di trattamento per il tumore della prostata ciascuno dei quali presenta benefici ed effetti collaterali specifici. Solo un'attenta analisi delle caratteristiche del paziente (età, aspettativa di vita eccetera) e della malattia (basso, intermedio o alto rischio) permetterà allo specialista urologo di consigliare la strategia più adatta e personalizzata e di concordare la terapia anche in base alle preferenze di chi si deve sottoporre alle cure.

In alcuni casi, soprattutto per pazienti anziani o con altre malattie gravi, o nel caso di tumori di piccole dimensioni e con basso rischio (micro focolaio in biopsia), si può scegliere di non attuare nessun tipo di terapia e "aspettare": è quello che gli anglosassoni chiamano watchful waiting, una "vigile attesa" che non prevede trattamenti, ma solo controlli abbastanza frequenti (PSA, esame rettale, biopsia) che permettono di controllare l'evoluzione della malattia e verificare eventuali cambiamenti che meritano un intervento.

Quando si parla di terapia attiva, invece, la scelta spesso ricade sulla chirurgia radicale. La prostatectomia radicale - la rimozione dell'intera ghiandola prostatica e dei linfonodi della regione vicina al tumore - viene considerata un intervento curativo, se la malattia risulta confinata nella prostata. Grazie ai notevoli miglioramenti degli strumenti chirurgici, oggi l'intervento di rimozione della prostata può essere effettuato in modo classico (prostatectomia radicale retro pubica aperta), per via laparoscopica, o attraverso la laparoscopia robot-assistita.
In Italia i robot adatti a praticare l'intervento sono sempre più diffusi su tutto il territorio nazionale, anche se studi recenti hanno dimostrato che gli esiti dell'intervento robotico e di quello classico si equivalgono nel tempo: non c'è quindi una reale indicazione a eseguire l'intervento tramite robot. Per i tumori in stadi avanzati, il bisturi da solo spesso non riesce a curare la malattia e vi è quindi la necessità di associare trattamenti come la radioterapia o la ormonoterapia.
Per la cura della neoplasia prostatica, nei trattamenti considerati standard, è stato dimostrato che anche la radioterapia a fasci esterni è efficace nei tumori di basso rischio, con risultati simili a quelli della prostatectomia radicale.

Un'altra tecnica radioterapica che sembra offrire risultati simili alle precedenti nelle malattie di basso rischio è la brachiterapia, che consiste nell'inserire nella prostata piccoli "semi" che rilasciano radiazioni. Quando il tumore della prostata si trova in stadio metastatico, a differenza di quanto accade in altri tumori, la chemioterapia non è il trattamento di prima scelta e si preferisce invece la terapia ormonale. Questa ha lo scopo di ridurre il livello di testosterone - ormone maschile che stimola la crescita delle cellule del tumore della prostata - ma porta con sé effetti collaterali come calo o annullamento del desiderio sessuale, impotenza, vampate, aumento di peso, osteoporosi, perdita di massa muscolare e stanchezza.

Fra le terapie locali ancora in via di valutazione vi sono la crioterapia (eliminazione delle cellule tumorali con il freddo) e HIFU (ultrasuoni focalizzati sul tumore). Sono inoltre in fase di sperimentazione, in alcuni casi già molto avanzata, anche i vaccini che spingono il sistema immunitario a reagire contro il tumore e a distruggerlo, e i farmaci anti-angiogenici che bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni impedendo al cancro di ricevere il nutrimento necessario per evolvere e svilupparsi ulteriormente.

Chi è a rischio

Uno dei principali fattori di rischio per il tumore della prostata è l'età: le possibilità di ammalarsi sono molto scarse prima dei 40 anni, ma aumentano sensibilmente dopo i 50 anni e circa due tumori su tre vengono diagnosticati in persone con più di 65 anni. I ricercatori hanno dimostrato che moltissimi (tra il 70% e il 90%) uomini oltre gli 80 anni hanno un tumore della prostata, anche se nella maggior parte dei casi la malattia non dà segni e ci si accorge della sua presenza solo in caso di autopsia dopo la morte.

Quando si parla di tumore della prostata un altro fattore non trascurabile è senza dubbio la familiarità, il rischio di ammalarsi è pari al doppio per chi ha un parente consanguineo (padre, fratello eccetera) con la malattia rispetto a chi non ha nessun caso in famiglia.

Anche la presenza di mutazioni in alcuni geni come BRCA1 e BRCA2, già coinvolti nel favorire l'insorgenza di tumori di seno e ovaio, o del gene HPC1, può aumentare il rischio di sviluppare un cancro alla prostata.

La probabilità di ammalarsi potrebbe essere legata anche ad alti livelli di ormoni come il testosterone, che favorisce la crescita delle cellule prostatiche, e l'ormone IGF1, simile all'insulina, ma che lavora sulla crescita delle cellule e non sul metabolismo degli zuccheri.

Non meno importanti sono i fattori di rischio legati allo stile di vita: dieta ricca di grassi saturi, obesità, mancanza di esercizio fisico sono solo alcune delle caratteristiche e delle abitudini negative sempre più diffuse nel mondo occidentale che possono favorire lo sviluppo e la crescita del tumore della prostata.

Quanto è diffuso

Il tumore della prostata è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile e rappresenta circa il 15% di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo: le stime, relative all'anno 2012, parlano di 36.300 nuovi casi l'anno in Italia, ma il rischio che la malattia abbia un esito nefasto non è particolarmente elevato, soprattutto se si interviene in tempo.
Lo dimostrano anche i dati relativi al numero di persone ancora vive dopo cinque anni dalla diagnosi - in media oltre il 70% - una percentuale tra le più elevate tra i tumori, soprattutto se si tiene conto dell'età avanzata dei pazienti e quindi delle altre possibili cause di morte.

Stando ai dati più recenti, nel corso della propria vita un uomo su 16 nel nostro Paese sviluppa un tumore della prostata. L'incidenza, cioè il numero di nuovi casi registrati in un dato periodo di tempo, è in continua crescita, con un raddoppio negli ultimi 10 anni, dovuto all'aumento dell'età media della popolazione e all'introduzione dell'esame del PSA (Antigene prostatico specifico, in inglese Prostate Specific Antigene).
Misurare attraverso un semplice prelievo di sangue i livelli di questa molecola prodotta solo dalle cellule della prostata permette, in molti casi, di capire se nella ghiandola c'è qualcosa che non va, anche se non necessariamente si tratta di tumore, poiché il PSA aumenta anche in presenza di semplici infiammazioni, infezioni o ingrossamenti benigni della ghiandola stessa.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione primaria specifica per il tumore della prostata anche se sono note alcune utili regole comportamentali che possono essere incluse nella vita di tutti i giorni: aumentare il consumo di frutta, verdura e cereali integrali e ridurre quello di carne rossa, soprattutto se grassa o troppo cotta, e di cibi ricchi di grassi insaturi.

È buona regola inoltre mantenere il proprio peso nella norma e mantenersi in forma facendo ogni giorno attività fisica - senza esagerare, è sufficiente mezz'ora al giorno, anche solo una camminata.

La prevenzione secondaria consiste nel rivolgersi al medico ed eventualmente nel sottoporsi ogni anno a una visita urologica, se si ha familiarità per la malattia o se sono presenti fastidi urinari.

Tumore Testicoli

I testicoli sono gli organi in cui nell'uomo avviene la formazione degli spermatozoi e di alcuni ormoni maschili (hanno una funzione analoga a quella delle ovaie nella donna). I testicoli sono due, contenuti nello scroto, una borsa di pelle situata direttamente sotto il pene. Il cancro del testicolo è una forma rara di tumore maschile, in cui le cellule tumorali si formano a partire dai tessuti di uno o di entrambi i testicoli.

Tipologie

I tumori testicolari si dividono in due tipi: seminomi e non seminomi.

I primi sono circa la metà dei casi e consistono nella trasformazione maligna delle cellule germinali, cioè di quelle che danno origine agli spermatozoi; sono frequenti nella quarta decade di vita e si associano spesso a una variante che coinvolge anche cellule non seminali (in questo caso si parla di forme germinali miste).

Gli altri, i non seminomi, includono quattro differenti forme: i carcinomi embrionali, i coriocarcinomi, i teratomi e i tumori del sacco vitellino, quella parte associata all'embrione che contiene materiale di riserva per il suo nutrimento.

La prognosi e il trattamento sono diversi a seconda del tipo di tumore.

Evoluzione

Il cancro del testicolo è classificato nei seguenti stadi:

Stadio I, con tumore circoscritto al testicolo;

Stadio II, con tumore diffuso ai linfonodi dell'addome;

Stadio III, quando il tumore si è diffuso oltre ai linfonodi anche con metastasi a distanza in organi quali polmoni e fegato.

Sintomi

Di solito il tumore esordisce con un nodulo, un aumento di volume, un gonfiore o un senso di pesantezza del testicolo. Per questo è importante che gli uomini imparino a fare l'autoesame del testicolo (così come le donne fanno l'autoesame del seno) palpando l'organo di tanto in tanto per scoprire in tempo eventuali anomalie.

Anche la brusca comparsa di un dolore acuto al testicolo è tipico di questo tumore, assieme a un rapido aumento del volume che può essere provocato da una emorragia all'interno del tumore. Viceversa, anche il rimpicciolimento del testicolo può essere un segnale di esordio della malattia.

Infine, è importante che i genitori facciano controllare i bambini dal pediatra di fiducia, poiché una correzione dell'eventuale discesa incompleta del testicolo entro il primo anno di vita riduce il rischio di cancro e facilita la diagnosi precoce del tumore.

Diagnosi

La diagnosi del tumore viene effettuata tramite una ecografia dello scroto e il dosaggio di alcuni marcatori, cioè sostanze presenti nel sangue prodotte dalle cellule tumorali o indotte dalla presenza del tumore. Tali marcatori sono la alfa-fetoproteina e la beta-HCG e la lattiodeidrogenasi (LDH).
In caso di sospetta positività si procede con una biopsia e, se anche questa è positiva, con l'asportazione del testicolo per esaminare il tumore nella sua estensione locale e sottoporre il paziente a ulteriori accertamenti per verificare se le cellule tumorali si sono diffuse ad altre parti dell'organismo. Ciò è importante per la scelta del trattamento più indicato.

Come si cura

Grazie ai progressi degli ultimi anni, oggi 9 casi di tumore del testicolo su 10 si curano con successo. Quando il tumore è diagnosticato in fase iniziale ed è limitato al testicolo, la chirurgia con o senza radioterapia  è la prima scelta. Nelle forme più avanzate, invece, è necessario ricorrere alla chemioterapia, considerando che questo tipo di tumore è molto sensibile agli effetti dei farmaci, con cui si ottengono quindi ottimi risultati. Con i farmaci guarisce anche il 60-70% dei casi di malattia già disseminata, a cui va aggiunto un 10-20% di pazienti guariti definitivamente dopo l'asportazione di tumori rimpiccioliti precedentemente con la chemioterapia. In entrambi i casi, comunque, è necessario farsi controllare molti anni dopo la cura. In pratica, nella malattia in fase iniziale è indicata l'asportazione chirurgica del testicolo e del funicolo spermatico (sia nei seminomi sia nelle forme non seminomatose). Nello stadio I per i seminomi è opportuno completare il trattamento con una radioterapia. Negli stadi più avanzati, invece, con metastasi ai linfonodi dell'addome oppure in altri organi, la chemioterapia consente un buon controllo della malattia. Dopo l'asportazione del testicolo viene inserita una protesi che consente di mantenere l'aspetto estetico dello scroto.
La fertilità può essere preservata conservando campioni di liquido seminale, raccolto prima dell'intervento, in una banca del seme.

Chi è a rischio

Le cause del cancro al testicolo restano sconosciute, anche se diversi fattori di rischio possono favorirlo.

Tra questi il principale è il criptorchidismo, cioè la mancata discesa nello scroto di uno dei testicoli che resta nell'addome o nell'inguine.
Questa condizione aumenta le probabilità di trasformazione maligna delle cellule fino a 40 volte rispetto alla popolazione generale, con un rischio variabile a seconda della sede del criptorchidismo: elevata se il testicolo è nell'addome e più bassa se è nell'inguine.
Le probabilità si riducono ulteriormente se l'anomalia viene corretta chirurgicamente prima dei sei anni di età.

Un altro importante fattore di rischio è la sindrome di Klinefelter, un difetto dei cromosomi.

Infine, gli uomini che hanno avuto un tumore al testicolo hanno dal 2% al 5% di probabilità di sviluppare lo stesso tumore nell'altro testicolo nei 25 anni successivi alla diagnosi.
Sono importanti anche: una storia familiare positiva per questo tumore, l'esposizione a sostanze che interferiscono con l'equilibrio endocrino (per esempio l'esposizione professonale e intensa a pesticidi), l'infertilità (gli uomini infertili hanno un rischio di sviluppare il tumore tre volte superiore agli uomini fertili) e il fumo, che ne raddoppia il rischio.

Quanto è diffuso

I tumori del testicolo sono circa l'1% del totale e il 3-10% di quelli che colpiscono l'apparato urogenitale maschile.  Sono rari e colpiscono soprattutto la popolazione giovane (in genere tra i 15 e i 45 anni). Secondo la rete di sorveglianza epidemiologica degli Stati Uniti, negli ultimi 30 anni c'è stato un aumento della frequenza di tumore testicolare di circa il 45%, ma la mortalità è diminuita del 70%, a testimonianza dei significativi progressi raggiunti nella terapia di questo specifico tumore: nel 1970 il 90% dei pazienti con cancro testicolare moriva, mentre dagli anni novanta, grazie all'introduzione di nuovi farmaci, la situazione si è invertita, e oggi il 90% degli uomini con cancro diffuso possono essere curati.
Nel 2012 in Italia si sono registrati poco più di 2.000 casi.

Prevenzione

Per i tumori germinali del testicolo non esistono programmi di prevenzione organizzati.
Gli stessi marcatori tumorali quali alfafetoproteina e beta-HCG (ovvero sostanze che si possono trovare nel sangue in presenza di questo tipo di cancro), utili per la conferma della diagnosi e per seguire nel tempo l'evoluzione della malattia, non servono nella diagnosi precoce. Data tuttavia la giovane età della popolazione a rischio, va sottolineata l'importanza dell'autopalpazione del testicolo, con attenzione verso qualsiasi modifica dell'anatomia o della forma dello scroto. Adulti e ragazzi dovrebbero conoscere dimensioni e aspetto dei loro testicoli, esaminandoli almeno una volta al mese dopo un bagno caldo, cioè con il sacco scrotale rilassato. Ogni testicolo andrebbe esaminato facendolo ruotare tra pollice e indice alla ricerca di noduli anomali, che dovrebbero essere immediatamente riferiti al medico. Questo accorgimento può consentire una diagnosi precoce. È importante insegnare ai ragazzi questa manovra anche perché l'unica visita che prevedeva l'esame dei testicoli era quella per la leva, che è stata abolita con la decadenza della leva obbligatoria.

Varicocele

Il varicocele è una patologia varicosa che interessa il sistema vascolare del testicolo, caratterizzata da dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) che hanno il compito di drenare il sangue dal testicolo. Esiste anche il varicocele femminile, definito anche come insufficienza venosa pelvica, caratterizzato da una dilatazione delle vene ovariche che è causa di dolore pelvico cronico.

Anatomia

I testicoli ricevono il sangue dall'arteria genitale (arteria testicolare) attraverso il canale inguinale che mette in comunicazione lo scroto con l'addome. Le vene testicolari (superficiali e profonde) si riuniscono e dopo aver raccolto le vene dell'epididimo, risalgono ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove costituiscono il plesso pampiniforme. Da questo si origina la vena testicolare, che a destra sbocca nella vena cava inferiore, a sinistra invece giunge alla vena renale sinistra. Tali vene, nell'uomo e più raramente nella donna, possono diventare incontinenti e dilatarsi impedendo così il deflusso di sangue venoso dal testicolo verso la parte alta del corpo. Si crea quindi una condizione di reflusso e stasi di sangue verso il testicolo. Ciò si manifesta in particolar modo a carico del testicolo sinistro (95%) e raramente nel testicolo destro (5%) a causa delle differenti caratteristiche anatomiche tra le due vie vascolari. La vena spermatica sinistra, infatti, è tributaria della vena renale che ha basso flusso rispetto alla vena cava nella quale refluisce la vena spermatica destra, questo perché la vena testicolare sinistra sfocia nella vena renale perpendicolarmente, a differenza della testicolare destra che sfocia nella vena cava ad angolo. Talvolta il varicocele può coinvolgere entrambi i testicoli ed allora si parla di varicocele bilaterale. Il varicocele non influisce sul meccanismo dell'erezione. Tuttavia, il dolore provocato dalla pressione esercitata dal sangue nelle vene dilatate attorno al testicolo, può inibire la risposta erettile a livello psicologico. È dibattuta fra gli endocrinologi la correlazione fra varicocele, soprattutto di primo e secondo grado, e sub-fertilità. Dato che il reflusso di sangue aumenta la pressione sulle pareti delle vene dilatate e quindi anche la loro temperatura, l'ipotesi sottostante è che durata e ampiezza di questa variazione siano sufficienti ad alterare i valori termici dell'intera zona circostante il testicolo, e a determinare un forte rischio di deterioramento di numero, forma e motilità degli spermatozoi. Il solo aumento di pressione è anch'esso correlabile all'infertilità perché causa ipossia, stress ossidativo ed una concentrazione di testosterone più bassa nel testicolo.
Per questi motivi, dopo la diagnosi di varicocele, viene effettuato uno spermiogramma, per valutare quantità e qualità degli spermatozoi nel liquido seminale.

Epidemiologia

Il varicocele è piuttosto comune, con un picco dell'8% tra i 10 e i 19 anni. Colpisce il 15-20% della popolazione maschile ed è presente nel 30-40% degli uomini con problemi di fertilità.

Assetto ormonale

Statisticamente gli uomini con varicocele hanno dei livelli di testosterone leggermente minori rispetto ai maschi normali, inoltre gli individui con questa patologia hanno livelli minori di LH, maggiori di FSH e progesterone. È stata anche rilevata una minore attività di una liasi.

Clinica

Nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. Un ragazzo può non accorgersi affatto di avere un varicocele. Molti ragazzi scoprono casualmente la patologia (ad esempio durante la visita medica per la leva militare). I sintomi tendono a presentarsi con il caldo, dopo un duro esercizio, alla fine di un rapporto sessuale, oppure dopo un tempo prolungato in stazione eretta.

I sintomi includono:

Un dolore sordo nel/i testicolo/i;

Un senso gravativo di pesantezza a livello scrotale;

Fastidio al testicolo o in una parte dello scroto;

I segni più frequenti sono:

Nessun segno evidente visibile ma vene dilatate palpabili a livello scrotale. Vengono spesso descritte come un sacchetto di vermi;

Il testicolo colpito da varicocele può risultare più grande rispetto all'altro.

Diagnosi

Varicocele, immagine ecografica. Si noti l'espansione e la tortuosità del plesso pampiniforme al di sopra del didimo. La diagnosi di varicocele è semplice e si basa sull'obiettività clinica e su indagini ecografiche. Un'accurata ispezione dello scroto ed un completo esame obiettivo da parte del medico (andrologo o urologo) permette di determinare la presenza di varicosità a livello testicolare. Le indagini strumentali di supporto (ecografia testicolare e eco-color-Doppler dei vasi spermatici) permettono di stabilire l’entità del reflusso. Altre metodiche di indagine strumentale utilizzate per confermare la diagnosi di varicocele sono la flussimetria doppler, l'ecografia, la flebografia. Solitamente si distinguono 4 livelli di varicocele: I, II, III e IV grado. L’indicazione al trattamento della patologia viene data dall’andrologo, o dall'urologo con competenze andrologiche, quando il varicocele è associato ad alterazione della quantità e qualità degli spermatozoi, quando è associato a dolore testicolare e quando ravvede la necessità di preservare la fertilità del paziente.

Conseguenze

Nel testicolo, come in qualunque altro organo, la stasi di sangue venoso produce alterazioni metaboliche e strutturali: possono quindi essere intaccate le condizioni ideali per la crescita e la maturazione di spermatozoi sani e con capacità fecondante. Si osserva spesso l'alterazione del liquido seminale che presenterà varie anomalie tra cui, le più comuni, diminuzione del numero di spermatozoi e/o alterazioni della loro motilità e morfologia. Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che, se si mantiene per lungo tempo, può causare infertilità. La produzione degli spermatozoi, infatti, è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Dopo il trattamento si osserva frequentemente un netto miglioramento dei parametri seminali. Il varicocele può anche causare un'ipotrofia del testicolo.

Terapia chirurgica

L'attuale trattamento di scelta, per la ridottissima invasività e totale assenza di scopertura

(o microscopertura) di strutture anatomiche, è radiologico le cui indicazioni principali sono: alterazione dello spermiogramma o algie invalidanti. Tale trattamento, chiamato scleroembolizzazione retrograda, non necessita di anestesia generale, essendo sufficiente quello locale nella sede di introduzione del catetere (inguinale o al braccio). La fattibilità di tale intervento dipende però molto anche dall'esperienza del Centro e quindi dell'Operatore. La presenza inoltre di importanti varianti anatomiche (nel 7% dei casi) del distretto veno-spermatico ne può controindicare l'esecuzione, preferendo in quel caso le tecniche chirurgiche classiche con riferimento alla varicocelectomia che viene eseguita però in anestesia generale, spinale (subaracnoidea) o anche locale a seconda delle tecnica utilizzata.

Negli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per la cura di tale patologia:

Legatura soprainguinale;

Intervento di Ivannisevich;

Intervento di Palomo;

Sclerotizzazione (anterograda o retrograda);

Embolizzazione vene spermatiche;

Legatura laparoscopica.

Tra le varie tecniche chirurgiche disponibili, quella che offre maggiori vantaggi in rapporto ad una buona percentuale di successo, di minore invasività e rischi operatori è la legatura microchirurgica subinguinale delle vene spermatiche. È un intervento che si effettua in anestesia locale o spinale, con un piccola incisione obliqua di pochi cm a livello del pube verso l’inguine. Mediante l’utilizzo di dispositivi ottici di ingrandimento microchirurgici che permettono di ingrandire il campo operatorio da 4 a 40 volte (Loupes o microscopio operatore) si procede alla ricerca dell’arteria spermatica che deve essere lasciata integra perché una sua lesione comporterebbe un ridotto o assente apporto di sangue arterioso al testicolo. In seguito si identificano alcuni Dotti Linfatici che sono responsabili del deflusso della parte liquida del sangue, la linfa. I linfatici identificati devono essere risparmiati ove possibile per evitare la comparsa di idrocele (una raccolta di liquido sieroso nella sacca scrotale). Infine si procede all'identificazione delle vene responsabili del reflusso che devono essere legate una per volta e sezionate. L'intervento dura in media 30-45 minuti.

Tecnica meno invasiva è (come citato sopra) quella radiologica, che può essere eseguita ambulatorialmente: passando attraverso i vasi sanguigni il radiologo giunge alle vene spermatiche che cauterizza. Altra tecnica radiologica, utilizzata quando il cateterismo della vena spermatica risulta impossibile, è anterograda. Tale tecnica prevede l'isolamento di una vena del plesso pampiniforme anteriore a valle dell'orifizio inguinale esterno o a livello scrotale, con successiva iniezione della sostanza sclerosante. Il sangue refluo utilizzerà il circolo collaterale che si è formato durante tutto il tempo delle malattia.

La tecnica radiologica (scleroembolizzazione retrograda), nata appositamente per il trattamento della recidiva di varicocele trattato chirurgicamente, si è estesa poi egregiamente anche al varicocele primitivo.

Queste tecniche, se eseguite da operatori esperti offrono delle buone garanzie di risultati, anche se le linee guida internazionali riportano che il rischio di recidiva o di persistenza del varicocele è abbastanza alto (30% nella legatura alta, 10% nella sclerotizzazione retrograda). Inoltre con la tecnica tradizionale è più facile che si verifichi una legatura accidentale dell’arteria spermatica o la legatura di numerosi linfatici. La terapia microchirurgica del varicocele presenta molti vantaggi rispetto alle precedenti: la possibilità di recidiva o di persistenza è del 2-4%.

Terapia microchirurgica

Con l'introduzione nella pratica clinica del trattamento microchirurgico derivativo del varicocele come proposto da Flati G. et Al. si è aggiunta alle tecniche tradizionali una ulteriore possibilità terapeutica indicata sia nel trattamento primario dell'infertilità legata al varicocele che nel trattamento del varicocele recidivo dopo tecniche di legature del sistema spermatico. Il trattamento microchirurgico del varicocele mediante esecuzione di bypass micro vascolari tra il sistema spermatico e la vena epigastrica inferiore è utilizzabile sia nei pazienti con reflusso reno spermatico che con reflusso iliaco spermatico nel rispetto delle rispettive situazioni emodinamiche. Il trattamento microchirurgico è stato valutato nel lungo temine anche nel trattamento del varicocele recidivo ottenendo un significativo miglioramento dell'infertilità ad esso legata.

Prognosi

Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità. I migliori risultati (frequenza di gravidanza del 70%) vengono ottenuti in soggetti con conta spermatica

pre-intervento superiore ai 10 milioni al millilitro. Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi dall'intervento. Rimane comunque la possibilità di recidive, data la natura strutturale della patologia.

Eiaculazione precoce

L'eiaculazione precoce (in latino ejaculatio praecox) può essere definita come la difficoltà o incapacità da parte dell'uomo nell'esercitare il controllo volontario sull'eiaculazione.

Epidemiologia

È considerata la disfunzione sessuale maschile più diffusa, in quanto affligge il 25%-40% degli uomini.

Classificazione

Viene distinta in primaria o secondaria rispettivamente se è manifestata fin dall'inizio dell'attività sessuale del soggetto o se è intervenuta in un secondo momento, dopo un periodo di attività sessuale soddisfacente.Si parla inoltre di disturbo generalizzato o situazionale a seconda che sia sempre presente nell'attività sessuale dell'uomo o soltanto per determinate situazioni, attività o partner.

Diverse definizioni diagnostiche

Secondo una prima definizione proposta da Masters & Johnson un uomo soffre di eiaculazione precoce se eiacula prima che il partner raggiunga l'orgasmo in più della metà dei rapporti sessuali. Nei successivi sviluppi scientifici della sessuologia, a questa definizione si sono susseguite altre interpretazioni del fenomeno che correlano la precocità dell'eiaculazione alla durata del rapporto sessuale, al numero di spinte coitali, alla percezione di controllo sull'eiaculazione, alla soddisfazione del partner e della coppia.

Una definizione diagnostica che utilizzi quale parametro di riferimento il raggiungimento dell'orgasmo del partner deve valutare l'eventuale presenza di una parallela disfunzione femminile dell'orgasmo che ne ritarda o ne rende impossibile il raggiungimento e che potrebbe rappresentare la reale difficoltà della coppia. Recentemente, secondo i principi dell'Evidence Based Medicine, è stato proposto un modello interpretativo focalizzato sul tempo di latenza eiaculatoria intra-vaginale (IELT); si ritiene così di poter definire come affetto da eiaculazione precoce colui il quale eiacula, mediamente, in un tempo inferiore al minuto rispetto all'inizio della penetrazione. Appare tuttavia evidente come tale modello non sia sufficiente a contenere i numerosi casi di insoddisfazione di coppia associati ad una tempistica superiore al minuto ma ritenuta inadeguata dall'uomo e dalla partner. Attualmente la definizione diagnostica maggiormente sostenuta dalla sessuologia scientifica si centra sulla carente percezione e possibilità di controllo dell'individuo con eiaculazione precoce sui tempi del processo di eccitazione sessuale e quindi sul raggiungimento della soglia psicofisiologica di attivazione del riflesso eiaculatorio. A tale condizione deve associarsi l'insoddisfazione e il disagio soggettivo dell'uomo e/o della partner per potersi correttamente configurare una diagnosi di eiaculazione precoce.

Cause

Le cause dell'eiaculazione precoce possono essere di tipo organico o di tipo psicologico ed emotivo, riguardando la storia e le caratteristiche individuali e in alcuni casi le dinamiche relazionali della coppia.

Le cause organiche possono essere riferite ad ipersensibilità del glande, eventualmente accentuata da anomalie anatomiche esterne come la fimosi e il frenulo del pene corto, oppure a processi infiammatori come prostatite e vescicolite. In altri casi l'origine è di tipo psicologico e riguarda spesso un'errata abitudine psicofisiologica acquisita attraverso un'attività autoerotica condotta con fretta e frenesia nell'epoca adolescenziale, spesso per via di sensi di colpa latenti o della necessità di celare tale pratica agli adulti.

Alla difficoltà nel controllo dell'eiaculazione può inoltre contribuire il fenomeno dell'ansia da prestazione e una più generale difficoltà a gestire ed esprimere le emozioni.

Trattamento

Il trattamento elettivo è quello psicosessuologico che consente lo sviluppo di una maggiore competenza nel gestire i tempi dell'orgasmo attraverso esercizi progressivi come lo "stop and start", tecniche di rilassamento e strumenti psicoterapeutici in un percorso strutturato e personalizzato con il supporto di uno psicologo-sessuologo. I trattamenti farmacologici non offrono invece una soluzione definitiva e prevedono attualmente l'utilizzo di anestetici locali o l'assunzione di un farmaco appartenente alla categoria degli SSRI, denominato dapoxetina. Esistono anche rimedi contro l' eiaculazione precoce  che consistono in una commistione di tecniche pratiche come le tecniche kegel e tecniche che focalizzano l'attenzione sulla respirazione e sul controllo delle emozioni con la distrazione ecc.